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摘 要：随着经济的发展，我国农民工数量越来越多，但是专门针对农民工的医疗保障制度却存在一定程度上的缺失。本文简要介绍了我国农民工的医疗保障情况，研究我国部分地区针对农民工群体医疗保障的实施进程。分析近两年农民工医疗保障制度，提出根据农民工的特殊性，推行不同的医疗保障制度，建立农民工医疗定点服务机构等。
关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险
前言
在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。
一、农民工医疗保障制度概述
（一）农民工医疗保障制度的概念与价值
研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②
在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。
（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程
1.我国医疗保障四大体系
根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革发展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助
2.各大城市医疗保障制度改革发展
从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。
（1）成都
2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。
成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。
（2）上海
2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。
2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。
（3）北京
2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。
北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。 各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。
二、农民工医疗保障制度存在的问题
各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。
（一）制度覆盖的范围
在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。
在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。
（二）医保之间缺乏衔接制度
根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。
（三）农民工参保意识低
“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。
三、农民工医疗保障存在问题的成因分析
农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。
（一）农民工缺乏保障权
在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原则也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。
（二）工作流动性导致参保难
农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。
（三）相关制度不完善
现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。
四、健全农民工医疗保障制度的建议 我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。
（一）建立医疗保障的对接制度
随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。
现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。
（二）推行不同种类的医疗保障制度
农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工换新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。
（三）建立农民工医疗定点服务机构
农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。
五、结语
马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。
尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。
注释：
①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页
②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页
③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页
④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页
⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页
⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页
⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页
⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页
参考文献：
[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年
[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月
[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月
[4]杜静静.《农民工大病统筹医疗保险政策分析—以济南市为例》，载于甘肃联合大学学报（社会科学版），2007年9月
[5]张莉，裴劲松.《加强农民工医疗保障体系建设的对策建议》，载于《生产力研究》，2009年08月
[6]康彩霞，王宏.《城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨》，载于《价值工程》，2010年11月
[7]秦麒瑞.《论农民工社会保障权的完善》，载于《农村经济》，2011年6月
[8]林嘉.《社会保障法的理念、实践与创新》北京，中国人民大学出版社，2002年
[9]中华人民共和国国务院研究室课题组，《中国农民工调研报告》，北京言实出版社，2006年4月
[11]洪学英.《农民工医疗保障问题》，载于《经济合作与科技》，2006年6月
[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年
作者简介：
冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。
基金项目：本文系国家大学生创新创业项目：《农民工市民化进程中的医疗保障制度对接研究》（项目编号：851913520）的阶段性成果。
关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险
前言
在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。
一、农民工医疗保障制度概述
（一）农民工医疗保障制度的概念与价值
研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②
在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。
（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程
1.我国医疗保障四大体系
根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革发展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助
2.各大城市医疗保障制度改革发展
从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。
（1）成都
2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。
成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。
（2）上海
2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。
2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。
（3）北京
2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。
北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。 各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。
二、农民工医疗保障制度存在的问题
各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。
（一）制度覆盖的范围
在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。
在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。
（二）医保之间缺乏衔接制度
根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。
（三）农民工参保意识低
“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。
三、农民工医疗保障存在问题的成因分析
农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。
（一）农民工缺乏保障权
在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原则也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。
（二）工作流动性导致参保难
农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。
（三）相关制度不完善
现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。
四、健全农民工医疗保障制度的建议 我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。
（一）建立医疗保障的对接制度
随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。
现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。
（二）推行不同种类的医疗保障制度
农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工换新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。
（三）建立农民工医疗定点服务机构
农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。
五、结语
马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。
尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。
注释：
①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页
②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页
③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页
④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页
⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页
⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页
⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页
⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页
参考文献：
[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年
[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月
[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月
[4]杜静静.《农民工大病统筹医疗保险政策分析—以济南市为例》，载于甘肃联合大学学报（社会科学版），2007年9月
[5]张莉，裴劲松.《加强农民工医疗保障体系建设的对策建议》，载于《生产力研究》，2009年08月
[6]康彩霞，王宏.《城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨》，载于《价值工程》，2010年11月
[7]秦麒瑞.《论农民工社会保障权的完善》，载于《农村经济》，2011年6月
[8]林嘉.《社会保障法的理念、实践与创新》北京，中国人民大学出版社，2002年
[9]中华人民共和国国务院研究室课题组，《中国农民工调研报告》，北京言实出版社，2006年4月
[11]洪学英.《农民工医疗保障问题》，载于《经济合作与科技》，2006年6月
[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年
作者简介：
冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。
基金项目：本文系国家大学生创新创业项目：《农民工市民化进程中的医疗保障制度对接研究》（项目编号：851913520）的阶段性成果。