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【中图分类号】R473.72【文献标识码】C【文章编号】1672-6383-（2010）12-0082-01
呼吸机可以维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内的蓄积，是治疗各种原因导致患儿呼吸衰竭非常重要的治疗手段。但人工气道的建立，使气道失去了去除细菌的作用，气道管理的诸多危险因素也严重威胁着患儿生命，做好气道管理，可以有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，提高危重患儿的抢救成功率。本文将对做好人工气道管理的关键环节展开讨论。
1人工气道管理的关键环节
人工气道管理环节主要包括患儿体位、保持人工气道的畅通、预防感染等。
2人工气道关键环节管理措施
2.1患儿体位：使用呼吸机患儿，一般床头抬高30°～45°，这样可以防止胃内容物返流时引起的误吸，也可以使膈肌下降有利于肺扩张，改善通气功能。但应注意始终维持气道伸直，保持呼吸道畅通。
2.2保持呼吸道通畅
2.2.1气管导管的固定：小儿气管插管成功后，由于气管导管进入气道的长度较短，固定不当很容易使导管滑出引起脱管，所以气管导管固定应牢固。经口气管插管者，气管插管导管固定在口角旁，先用胶布将导管和软牙垫固定好，再将胶布固定于口角的一边。连接气管导管时，气管导管可摆放在患儿胸前或固定气管导管口角的另一边，这样可避免气管导管的潜在拉力将气管导管拉出引起脱管。同时呼吸机管道与气管导管连接时，应尽量避免呼吸机管道施加给气管导管的外力，如果有向外的拉力容易引起脱管，向内的压力会使气管导管插入过深，使气管导管误入单侧支气管，引起一侧肺不张，影响通气效果。
2.2.2及时清除呼吸道分泌物 ：气管插管的患儿应按需吸痰，吸痰时应先吸净口腔内分泌物，后吸气管内分泌物。婴幼儿和新生儿气管插管使用的气管导管多数不带气囊，即便带气囊，也无法完全阻止液体从气囊和气管内壁的纵皱襞之间通过。气管内吸痰时，在呼吸道会形成一定的负压，气管内的负压作用会将口腔内分泌物吸入气道，导致逆行感染。如果先吸口腔内分泌物后吸气管内分泌物，可减少从口腔逆流到气道的分泌物，降低逆行感染的可能性。吸痰前后要给予吸入纯氧2min，吸引负压以100～200mmHg为宜，一次吸痰过程不超过15秒。吸痰管硬度适宜，外径为气管导管内径的1/3～1/2粗。吸痰应准确、迅速、无菌、预防损伤，在吸痰过程中，要确保吸痰管尤其进入气管内的吸痰管不被污染。吸痰时，最好使用一次性密闭式吸痰，可以减少因反复分离气管导管与呼吸机管道接口而发生污染的机会，又可以减少因通气中断而造成的缺氧，或因操作不当使气管导管刺激气管而发生支气管痉挛，诱发心律不齐等。
2.2.3气道湿化：根据痰液性质决定湿化次数和湿化液量。痰液粘稠时应加强湿化，防止痰痂形成；痰液稀薄者可以减少湿化次数和湿化液体量，以免过度湿化而引起喉头肿胀和加重咳嗽等不良反应。
2.3预防感染
2.3.1口腔护理：每天进行口腔护理2～3次，气管插管患儿吞咽功能障碍，应及时清除口腔内分泌物，以避免分泌物沿气管导管逆流至呼吸道。当患儿出现口唇干燥时，应及时湿润口唇口腔，提高患儿舒适度，减少并发症。口腔护理时，可根据口腔PH值选用口腔护理液，pH值为中性时用生理盐水；pH值＜7时用2%碳酸氢钠溶液；当pH值＞7时选用2%～3%的硼酸溶液。存在口腔感染时，可局部使用抗生素，口腔护理可有效减少细菌向下呼吸道移行。
2.3.2气管导管气囊管理：使用带气囊的气管导管时，应充气2～4小时放气一次，3～5分钟后再充气，防止气管壁缺血坏死。但应注意气囊放气前必须吸净口咽部内分泌物，以避免气囊放气后口腔分泌物流入呼吸道，造成窒息或加重感染。
2.3.3呼吸机管路管理：目前呼吸机管道多长时间更换一次尚未达成共识，但多数学者不主张频繁更换。当呼吸机管路有明显痰液和血渍污染时，应及时更换。呼吸机管道中的集水瓶位置应低于气管导管位置，集水瓶中的液体应及时倾倒，以防呼吸道管路中冷凝水倒灌入气道内。临床实践中，使用带加热导丝的呼吸机管路，能有效减少管路内冷凝水的形成。
2.3.4翻身拍背：气管插管患儿每2～4小时更换一次体位，有利于改善肺部血液循环，促进炎症吸收。通过拍背震动气管内分泌物，有利于分泌物排出体外。但翻身前应先清除呼吸道分泌物，翻身时两人配合，一人固定气管导管和呼吸机管道，保证气管导管不移位，另一人给患儿翻身，两人动作要同步，否则容易造成导管脱出或返折，或因气管导管前端刺激气管引起支气管痉挛，加重缺氧。
2.3.5病区环境管理：使用呼吸机患儿尽量安排在单间病室，控制陪伴和探视人员，保持室内空气新鲜，病室每天进行空气消毒两次，物表用消毒液擦拭，医务人员接触病人前后均应进行手消毒，防止医源性交叉感染发生。
3小结
呼吸机相关性肺炎，是使用呼吸机患儿常见的严重并发症之一，具有很高的发病率和病死率。呼吸机相关性肺炎的发生是多种因素作用的结果，但口咽部污染分泌物吸入下呼吸道是发生呼吸机相关性肺炎的主要原因，所以要有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，关键在于做好人工气道管理。
1人工气道管理的关键环节
人工气道管理环节主要包括患儿体位、保持人工气道的畅通、预防感染等。
2人工气道关键环节管理措施
2.1患儿体位：使用呼吸机患儿，一般床头抬高30°～45°，这样可以防止胃内容物返流时引起的误吸，也可以使膈肌下降有利于肺扩张，改善通气功能。但应注意始终维持气道伸直，保持呼吸道畅通。
2.2保持呼吸道通畅
2.2.1气管导管的固定：小儿气管插管成功后，由于气管导管进入气道的长度较短，固定不当很容易使导管滑出引起脱管，所以气管导管固定应牢固。经口气管插管者，气管插管导管固定在口角旁，先用胶布将导管和软牙垫固定好，再将胶布固定于口角的一边。连接气管导管时，气管导管可摆放在患儿胸前或固定气管导管口角的另一边，这样可避免气管导管的潜在拉力将气管导管拉出引起脱管。同时呼吸机管道与气管导管连接时，应尽量避免呼吸机管道施加给气管导管的外力，如果有向外的拉力容易引起脱管，向内的压力会使气管导管插入过深，使气管导管误入单侧支气管，引起一侧肺不张，影响通气效果。
2.2.2及时清除呼吸道分泌物 ：气管插管的患儿应按需吸痰，吸痰时应先吸净口腔内分泌物，后吸气管内分泌物。婴幼儿和新生儿气管插管使用的气管导管多数不带气囊，即便带气囊，也无法完全阻止液体从气囊和气管内壁的纵皱襞之间通过。气管内吸痰时，在呼吸道会形成一定的负压，气管内的负压作用会将口腔内分泌物吸入气道，导致逆行感染。如果先吸口腔内分泌物后吸气管内分泌物，可减少从口腔逆流到气道的分泌物，降低逆行感染的可能性。吸痰前后要给予吸入纯氧2min，吸引负压以100～200mmHg为宜，一次吸痰过程不超过15秒。吸痰管硬度适宜，外径为气管导管内径的1/3～1/2粗。吸痰应准确、迅速、无菌、预防损伤，在吸痰过程中，要确保吸痰管尤其进入气管内的吸痰管不被污染。吸痰时，最好使用一次性密闭式吸痰，可以减少因反复分离气管导管与呼吸机管道接口而发生污染的机会，又可以减少因通气中断而造成的缺氧，或因操作不当使气管导管刺激气管而发生支气管痉挛，诱发心律不齐等。
2.2.3气道湿化：根据痰液性质决定湿化次数和湿化液量。痰液粘稠时应加强湿化，防止痰痂形成；痰液稀薄者可以减少湿化次数和湿化液体量，以免过度湿化而引起喉头肿胀和加重咳嗽等不良反应。
2.3预防感染
2.3.1口腔护理：每天进行口腔护理2～3次，气管插管患儿吞咽功能障碍，应及时清除口腔内分泌物，以避免分泌物沿气管导管逆流至呼吸道。当患儿出现口唇干燥时，应及时湿润口唇口腔，提高患儿舒适度，减少并发症。口腔护理时，可根据口腔PH值选用口腔护理液，pH值为中性时用生理盐水；pH值＜7时用2%碳酸氢钠溶液；当pH值＞7时选用2%～3%的硼酸溶液。存在口腔感染时，可局部使用抗生素，口腔护理可有效减少细菌向下呼吸道移行。
2.3.2气管导管气囊管理：使用带气囊的气管导管时，应充气2～4小时放气一次，3～5分钟后再充气，防止气管壁缺血坏死。但应注意气囊放气前必须吸净口咽部内分泌物，以避免气囊放气后口腔分泌物流入呼吸道，造成窒息或加重感染。
2.3.3呼吸机管路管理：目前呼吸机管道多长时间更换一次尚未达成共识，但多数学者不主张频繁更换。当呼吸机管路有明显痰液和血渍污染时，应及时更换。呼吸机管道中的集水瓶位置应低于气管导管位置，集水瓶中的液体应及时倾倒，以防呼吸道管路中冷凝水倒灌入气道内。临床实践中，使用带加热导丝的呼吸机管路，能有效减少管路内冷凝水的形成。
2.3.4翻身拍背：气管插管患儿每2～4小时更换一次体位，有利于改善肺部血液循环，促进炎症吸收。通过拍背震动气管内分泌物，有利于分泌物排出体外。但翻身前应先清除呼吸道分泌物，翻身时两人配合，一人固定气管导管和呼吸机管道，保证气管导管不移位，另一人给患儿翻身，两人动作要同步，否则容易造成导管脱出或返折，或因气管导管前端刺激气管引起支气管痉挛，加重缺氧。
2.3.5病区环境管理：使用呼吸机患儿尽量安排在单间病室，控制陪伴和探视人员，保持室内空气新鲜，病室每天进行空气消毒两次，物表用消毒液擦拭，医务人员接触病人前后均应进行手消毒，防止医源性交叉感染发生。
3小结
呼吸机相关性肺炎，是使用呼吸机患儿常见的严重并发症之一，具有很高的发病率和病死率。呼吸机相关性肺炎的发生是多种因素作用的结果，但口咽部污染分泌物吸入下呼吸道是发生呼吸机相关性肺炎的主要原因，所以要有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，关键在于做好人工气道管理。