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摘 要 目的：初步探讨PBL结合CBL教学在妇产科专业基地住院医师规范化培训教学中的应用效果。方法：选择妇产科专业基地住培医师为研究对象，随机分成对照组和实验组，实验组采取PBL+CBL教学模式， 对照组采取常规专科责任导师“跟班学习”的模式进行， 通过出科理论考核、技能考核以及问卷调查的方式评价教学效果。结果：实验组与对照组在临床思维、理论知识考核方面，前者明显高于后者，差异有统计学意义（P> 0.05），但在技能操作比较，差异没有统计学意义（P<0.05），同时住培医师对PBL+CBL教学模式更加满意。结论：PBL结合CBL教学模式在提高妇产科住培医师临床思维、基本理论知识等方面更加有效，是一种在住院医师规范化培训教学中值得推广的教学方法。
关键词 PBL+CBL教学法 住院医师 规范化培训 教学效果
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.050
Abstract Objective：To explore the application effect of PBL combined with CBL teaching in the standardized training of residents in obstetrics and gynecology professional base. Methods：The doctors of obstetrics and gynecology were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group adopted the PBL+CBL teaching mode， while the control group adopted the regular specialist responsible tutor "follow-class learning" mode. Assessment， skill assessment， and questionnaire surveys evaluate teaching outcomes. Results： In the experimental group and the control group， the former was significantly higher than the latter in the clinical thinking and theoretical knowledge assessment. The difference was statistically significant （P>0.05）， but the difference was not statistically significant （P<0.05）. At the same time， the doctors were more satisfied with the PBL+CBL teaching model. Conclusion：PBL combined with CBL teaching mode is more effective in improving the clinical thinking and basic theoretical knowledge of obstetrics and gynecology physicians. It is a teaching method worthy of promotion in the standardized training of residents.
Keywords PBL + CBL teaching method； resident doctors； standardized training； teaching effect
住院醫师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和娴熟的临床技能，能独立、规范地承担本专业常见病、多发病的诊治工作。众所周知，妇产科是一门专科性质较强的临床学科，它既有外科性质的普遍性，又具有专科性质的特殊性，那么如何培养住院医师具备良好的临床思维和操作技能，是一个值得妇产科带教老师去深入探讨的问题。[1]笔者作为国家级基地第一责任导师和专科责任导师的双重身份，剖析了近5年来妇产科基地住院医师的现状，首次尝试了将PBL结合CBL联合应用在住院医师的日常教学活动中，以培养学生的综合素质能力。
1 对象与方法
选择重庆医科大学附属永川医院妇产科专业基地同期每月12名住培医师研究对象，随机分成对照组和实验组，两组各6名住培医师，实验组采取PBL+CBL教学模式，对照组采取常规第一责任导师“跟班学习”的模式进行，通过出科理论考核、技能考核以及问卷调查的方式评价教学效果。
2 实施过程
现将以“妊娠期高血压疾病”为例，重点阐述PBL结合CBL的教学模式，如下所述：病例摘要 患者，女性，33岁，因“停经31+5周，发现血压升高4天”入院，患者平素月经规则，G0P0。体格检查：血压170/110mmHg，双下肢凹陷性水肿。产科检查：宫高33cm，腹围100，先露头，胎方位LOA，先露高浮，胎心音146次/分，无宫缩。尿常规：尿蛋白（+++）。
【问题1】通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1：患者初产妇，现孕31+5周，血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），胎儿头先露，胎心好，无宫缩。患者妊娠20周后，34周前，出现高血压、蛋白尿，血压170/110mmHg，尿蛋白+++，考虑为早发型重度子痫前期。患者是否合并其他脏器损伤以及是否存在HELLP综合征，需要进一步明确。 思路2：为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
补充病史：患者既往无高血压病史，孕期不定期产检，4天前产检发现血压140/90mmHg，尿常规提示：尿蛋白（++），拒绝住院，无高血压家族史。孕期无胸闷、心慌，无上腹不适，无头痛、头晕、眼花、视物模糊等不适，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
【问题2】为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
检查生命体征，特别是血压、心率，注意有无高血压面容，患者有无上腹不适，有无腹水，腹壁、会阴、双下肢有无水肿，以及水肿的程度，产科检查宫高、腹围，了解有无胎儿生长受限。
【问题3】为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
辅助检查：凝血象提示：PT 11.5s，KPTT 20.3s，基本正常。血常规：WBC 9.23€？09/L，N 64.6%，HCT 0.3148，Hb 114g/L，PLT 84€？09/L。生化：ALT 126.4U/L，AST 183.5U/L，尿素氮4.3mmol/L，肌酐48.4umol/L，尿素346umol/L，乳酸脱氢酶395U/L，白蛋白33g/L，总胆固醇9.15mmol/L，钙2.05mmol/L，镁0.65mmol/L，D-二聚体16.42mg/L。眼底：视乳头稍水肿，A：V=1：2，未见出血渗出。心电图：窦性心律。
【问题4】患者的诊断与鉴别诊断？
思路1：患者在重度子痫前期的基础上，合并血小板减少及肝酶升高，诊断为HELLP综合征。思路2：还需完善哪些检查？思路3：与哪些疾病相鉴别？
补充辅助检查：肝脏B超未见明显异常，心脏超声提示左室舒张功能稍减退，轻微二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。24小时尿蛋白定量4g。产科B超：头位，BPD83mm，AC280mm，FL58mm，S/D2.9，AFV48mm，胎盘前壁，Ⅰ级，胎儿颈部见U形压迹。
【问题5】患者是否需要住院治疗，如何治疗？
思路1：患者为HELLP综合征，必须住院治疗。在按重度子痫前期治疗的基础上，进行其他治疗措施；思路2：早发型重度子痫前期患者的治疗原则；思路3：首先解径治疗；思路4：降压治疗；思路5：给予促胎肺成熟，是否需要输注血小板？思路6：一般处理；思路7：患者是否需要利尿？思路8：是否需要终止妊娠？
【问题6】患者住院治疗期间，如何评估病情变化？
治疗一段时间后，目前孕周32+1周，血压缓慢上升，波动于133～148/96～105mmHg，复查尿蛋白++++，有管型，B超估计胎儿体重约1900g，胎儿肺发育成熟，蛋白丢失持续存在，眼底：后极部网膜水肿，有少许渗出，继续妊娠风险大，决定予以终止妊娠。行术前准备，手术指征：G1P0孕32+1周LOA待产；早发型重度子痫前期。
【问题7】患者何时需要终止妊娠？
思路1：终止妊娠的时机 思路2：终止妊娠的方式
【问题8】患者病情有何变化，如何处理？
【问题9】患者产后如何处理，何时可出院？
【问题10】患者出院后如何随访？
【问题11】患者若再次妊娠，如何预防及预测子痫前期发生？
思路1：如何预防子痫前期？ 思路2：如何预测子痫前期？
3 结果
实验组与对照组在临床思维、理论知识考核方面，前者明显高于后者，差异有统计学意义（P> 0.05），但在技能操作比较，差异没有统计学意义（P<0.05），同时问卷调查显示住培医师对PBL+CBL教学模式更加满意。见表1、表2。
对两种教学模式下学生无记名调查问卷显示，PBL+CBL教学模式明显激发了住培医师的学习兴趣，提高了学生的临床思维能力、团队协作能力、查阅文献能力以及综合素质能力，学生们普遍认为该种教学方法值得提倡学习。
4 讨论
PBL+CBL教学模式让住培医师对临床上真实的典型病例进行分析及讨论，充分发挥了住培医师的主观主动性。首先住培医师在对病例进行了解和分析之后，相互讨论、集思广益，共同商量提出相关专业问题，并据此结合教科书查阅更多的资料、文献等，再次进行深入讨论和分析，再列出目前已解决的问题和有待进一步解决的问题，最后带教老师对未解决的问题进行专业的解读。换言之，将病例始终融入PBL教学模式当中，学生围绕典型临床病例设置一系列临床问题。[2]前期有多篇临床教学研究发现，PBL+CBL教学模式可以提高医学生的临床思维能力，是一种值得推广的教学方法。当然，任何一种教学方法都不是完美无缺的，PBL+CBL教學方法也有其劣势，它需要全体学生的积极准备和带教老师的正确引导，在实验中不难发现，有极个别同学在整个讨论过程中积极性欠佳，当然学生的收获也相对较少。同时，带教老师的引导也相当重要，大多数老师在讨论过程中发现学生不主动参与讨论，就会主动去调动学生的积极性，但个别老师就会置之不理该情况，所以学生接受知识的多少与带教老师有关。总之，教与学是一个相互的过程，需要打击共同努力才能实现教学相长。
参考文献
[1] 胡电，贾艳爽，古航等.导师责任制结合PBL教学模式在妇产科住院医师规范化培训中的初步探索[J].中国高等医学教育，2015.5：3-4.
[2] 解立怡，曹罡，赵耀.PBL联合CBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案，2015.16（10）：74-76.
关键词 PBL+CBL教学法 住院医师 规范化培训 教学效果
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.050
Abstract Objective：To explore the application effect of PBL combined with CBL teaching in the standardized training of residents in obstetrics and gynecology professional base. Methods：The doctors of obstetrics and gynecology were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group adopted the PBL+CBL teaching mode， while the control group adopted the regular specialist responsible tutor "follow-class learning" mode. Assessment， skill assessment， and questionnaire surveys evaluate teaching outcomes. Results： In the experimental group and the control group， the former was significantly higher than the latter in the clinical thinking and theoretical knowledge assessment. The difference was statistically significant （P>0.05）， but the difference was not statistically significant （P<0.05）. At the same time， the doctors were more satisfied with the PBL+CBL teaching model. Conclusion：PBL combined with CBL teaching mode is more effective in improving the clinical thinking and basic theoretical knowledge of obstetrics and gynecology physicians. It is a teaching method worthy of promotion in the standardized training of residents.
Keywords PBL + CBL teaching method； resident doctors； standardized training； teaching effect
住院醫师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和娴熟的临床技能，能独立、规范地承担本专业常见病、多发病的诊治工作。众所周知，妇产科是一门专科性质较强的临床学科，它既有外科性质的普遍性，又具有专科性质的特殊性，那么如何培养住院医师具备良好的临床思维和操作技能，是一个值得妇产科带教老师去深入探讨的问题。[1]笔者作为国家级基地第一责任导师和专科责任导师的双重身份，剖析了近5年来妇产科基地住院医师的现状，首次尝试了将PBL结合CBL联合应用在住院医师的日常教学活动中，以培养学生的综合素质能力。
1 对象与方法
选择重庆医科大学附属永川医院妇产科专业基地同期每月12名住培医师研究对象，随机分成对照组和实验组，两组各6名住培医师，实验组采取PBL+CBL教学模式，对照组采取常规第一责任导师“跟班学习”的模式进行，通过出科理论考核、技能考核以及问卷调查的方式评价教学效果。
2 实施过程
现将以“妊娠期高血压疾病”为例，重点阐述PBL结合CBL的教学模式，如下所述：病例摘要 患者，女性，33岁，因“停经31+5周，发现血压升高4天”入院，患者平素月经规则，G0P0。体格检查：血压170/110mmHg，双下肢凹陷性水肿。产科检查：宫高33cm，腹围100，先露头，胎方位LOA，先露高浮，胎心音146次/分，无宫缩。尿常规：尿蛋白（+++）。
【问题1】通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1：患者初产妇，现孕31+5周，血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），胎儿头先露，胎心好，无宫缩。患者妊娠20周后，34周前，出现高血压、蛋白尿，血压170/110mmHg，尿蛋白+++，考虑为早发型重度子痫前期。患者是否合并其他脏器损伤以及是否存在HELLP综合征，需要进一步明确。 思路2：为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
补充病史：患者既往无高血压病史，孕期不定期产检，4天前产检发现血压140/90mmHg，尿常规提示：尿蛋白（++），拒绝住院，无高血压家族史。孕期无胸闷、心慌，无上腹不适，无头痛、头晕、眼花、视物模糊等不适，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
【问题2】为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
检查生命体征，特别是血压、心率，注意有无高血压面容，患者有无上腹不适，有无腹水，腹壁、会阴、双下肢有无水肿，以及水肿的程度，产科检查宫高、腹围，了解有无胎儿生长受限。
【问题3】为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
辅助检查：凝血象提示：PT 11.5s，KPTT 20.3s，基本正常。血常规：WBC 9.23€？09/L，N 64.6%，HCT 0.3148，Hb 114g/L，PLT 84€？09/L。生化：ALT 126.4U/L，AST 183.5U/L，尿素氮4.3mmol/L，肌酐48.4umol/L，尿素346umol/L，乳酸脱氢酶395U/L，白蛋白33g/L，总胆固醇9.15mmol/L，钙2.05mmol/L，镁0.65mmol/L，D-二聚体16.42mg/L。眼底：视乳头稍水肿，A：V=1：2，未见出血渗出。心电图：窦性心律。
【问题4】患者的诊断与鉴别诊断？
思路1：患者在重度子痫前期的基础上，合并血小板减少及肝酶升高，诊断为HELLP综合征。思路2：还需完善哪些检查？思路3：与哪些疾病相鉴别？
补充辅助检查：肝脏B超未见明显异常，心脏超声提示左室舒张功能稍减退，轻微二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。24小时尿蛋白定量4g。产科B超：头位，BPD83mm，AC280mm，FL58mm，S/D2.9，AFV48mm，胎盘前壁，Ⅰ级，胎儿颈部见U形压迹。
【问题5】患者是否需要住院治疗，如何治疗？
思路1：患者为HELLP综合征，必须住院治疗。在按重度子痫前期治疗的基础上，进行其他治疗措施；思路2：早发型重度子痫前期患者的治疗原则；思路3：首先解径治疗；思路4：降压治疗；思路5：给予促胎肺成熟，是否需要输注血小板？思路6：一般处理；思路7：患者是否需要利尿？思路8：是否需要终止妊娠？
【问题6】患者住院治疗期间，如何评估病情变化？
治疗一段时间后，目前孕周32+1周，血压缓慢上升，波动于133～148/96～105mmHg，复查尿蛋白++++，有管型，B超估计胎儿体重约1900g，胎儿肺发育成熟，蛋白丢失持续存在，眼底：后极部网膜水肿，有少许渗出，继续妊娠风险大，决定予以终止妊娠。行术前准备，手术指征：G1P0孕32+1周LOA待产；早发型重度子痫前期。
【问题7】患者何时需要终止妊娠？
思路1：终止妊娠的时机 思路2：终止妊娠的方式
【问题8】患者病情有何变化，如何处理？
【问题9】患者产后如何处理，何时可出院？
【问题10】患者出院后如何随访？
【问题11】患者若再次妊娠，如何预防及预测子痫前期发生？
思路1：如何预防子痫前期？ 思路2：如何预测子痫前期？
3 结果
实验组与对照组在临床思维、理论知识考核方面，前者明显高于后者，差异有统计学意义（P> 0.05），但在技能操作比较，差异没有统计学意义（P<0.05），同时问卷调查显示住培医师对PBL+CBL教学模式更加满意。见表1、表2。
对两种教学模式下学生无记名调查问卷显示，PBL+CBL教学模式明显激发了住培医师的学习兴趣，提高了学生的临床思维能力、团队协作能力、查阅文献能力以及综合素质能力，学生们普遍认为该种教学方法值得提倡学习。
4 讨论
PBL+CBL教学模式让住培医师对临床上真实的典型病例进行分析及讨论，充分发挥了住培医师的主观主动性。首先住培医师在对病例进行了解和分析之后，相互讨论、集思广益，共同商量提出相关专业问题，并据此结合教科书查阅更多的资料、文献等，再次进行深入讨论和分析，再列出目前已解决的问题和有待进一步解决的问题，最后带教老师对未解决的问题进行专业的解读。换言之，将病例始终融入PBL教学模式当中，学生围绕典型临床病例设置一系列临床问题。[2]前期有多篇临床教学研究发现，PBL+CBL教学模式可以提高医学生的临床思维能力，是一种值得推广的教学方法。当然，任何一种教学方法都不是完美无缺的，PBL+CBL教學方法也有其劣势，它需要全体学生的积极准备和带教老师的正确引导，在实验中不难发现，有极个别同学在整个讨论过程中积极性欠佳，当然学生的收获也相对较少。同时，带教老师的引导也相当重要，大多数老师在讨论过程中发现学生不主动参与讨论，就会主动去调动学生的积极性，但个别老师就会置之不理该情况，所以学生接受知识的多少与带教老师有关。总之，教与学是一个相互的过程，需要打击共同努力才能实现教学相长。
参考文献
[1] 胡电，贾艳爽，古航等.导师责任制结合PBL教学模式在妇产科住院医师规范化培训中的初步探索[J].中国高等医学教育，2015.5：3-4.
[2] 解立怡，曹罡，赵耀.PBL联合CBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案，2015.16（10）：74-76.