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[摘要]目的 提高环状混合痔的临床疗效，减少术后并发症。方法 采用混合痔痔上动脉结扎内扎外切创口整形缝闭根治术治疗环状混合痔80例（治疗组），并以传统外痔剥离、内痔结扎术治疗80 例作比较（对照组）。结果 治愈率治疗组为93.75%，对照组为80%；平均愈合时间治疗组为（14.50±3.72）d，对照组为（20.72 ±3.43）d；肛管狭窄发生率治疗组为3.75%，对照组17.5%。影响直肠肛门反射而使其减弱或消失的百分率，治疗组为16.25 %，对照组为55.0%。经统计学处理，两组各方面疗效均有显著性差异（P＜0.01），治疗组明显优于对照组。结论 混合痔痔上动脉结扎内扎外切创口整形缝闭根治术治疗，提高了环状混合痔的临床疗效，减少了术后并发症。
[关键词] 改良外剥内扎术；混合痔；临床观察
[中图分类号] R657.18[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-52-02
Clinical Observation of Reforming Ex-strip Intra-prick Opreation in Treatment of Mixed Hemorroids
ZENG Hang
The Geriatrics Hospital of Yunnan Province，Kunming 650011
[Abstract] Objective To elevate crico-mixed hemorrhoids clinc therapeutic effect，reduce post-operative complication. Methods Mixed hemorroids superior hemorrhoidal artery ligation ex-strip intra-prick tresis vulnus reshaping close stitch radical correction cured crico-mixed hemorrhoids 80 example（therapy group），compared traditional external hemorrhoid dissection internal hemorrhoid ligation operation 80 example（control group）. Results Cure rate of therapy group was 93.75%，cure rate of control group was 80%，average heal time of therapy group was （14.50±3.72） days，control groupwas （20.72±3.43） days，rate of stricture of anal canal therapy group was 3.75%， control group was 17.5%，to effect anorectum reflex and to cause it weaken or obsolescent，therapy group was 16.25%，control group was 55.0%.Through statistical treatment，two groups’ therapeutic effect had significant difference（P＜0.01），therapy group was superior to control group. Conclusion Mixed hemorroids superior hemorrhoidal artery ligation ex-strip intra-prick tresis vulnus reshaping closestitch radical correctioncanelevate crico-mixed hemorrhoids clinc therapeutic effect，reduce post-operative complication.
[Key Words] Reforming ex-strip intra-prick opreation；Mixed hemorroids； Clinical observation
近年来，在混合痔手术治疗的术式上国内外各个医院不同程度均有所改良，资料显示，内扎外切术广泛的应用使
得该术式有了较为坚实的基础，在结扎痔上动脉[1]以预防痔疾复发率的疗效上得到了广泛的认可，保留肛垫的术式[2]保证了术后排便的精细控制，高野式手术[3]操作的精细得到了患者和医生的认可。我们经过临床实践的观察，大部分术式仅仅对疾病的某一部分病变给予重视，通过临床总结并结合我科近年手术经验，在聚众家之所长的基础上，综合考虑疾病的病因病理及解剖变化，对混合痔术式给予一定的改良，现介绍如下。
1材料与方法
1.1一般资料
根据国家中医药管理局1994 年颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）[4]，于2004年1月～2008年12月选择环状混合痔、内痔3期病例160例，随机分为两组。治疗组80例，男39例，女41例；年龄25～65岁，平均（45.61±9.32） 岁；病程5～40 年，平均（20.00±7.77）年。对照组80例，男38例，女42例；年龄26～65岁，平均（44.65±9.02）岁；病程6～38年，平均（18.28±6.78）年。经统计学处理，两组性别、年龄、病程均无差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
所有病例术前检查肝功能、肾功能、心电图、血常规、血液凝固常规，术前清洁灌肠，采用骶管麻醉。术后口服麻仁胶囊润肠通便，每次2片，每日2 次，便后用痔瘘洗剂（苦参30g、艾叶30g、苏木15g、赤芍15g、川芎15g、木香15g、荊芥15g、防风15g、甘草10g、大黄20g、黄柏20g）熏洗坐浴；每日用美宝湿润烧伤膏和痔疮宁栓换药1～2次。
1.2.1治疗组采用保留齿线、内痔上方缝扎痔上动脉，悬吊复位、外痔切除整形，连续缝合方法，具体操作如下：患者取侧卧位，常规消毒，局部麻醉或骶麻，充分按摩肛管直肠后，扩肛暴露内痔部分。骶麻后扩肛，首先完成消痔灵四步注射后依次完成下列操作：结扎痔上动脉：3-0可吸收缝线缝扎痔上动脉，阻断血供，减少出血，预防复发，内痔结扎、切除：切除病变组织，荷包或8字缝合重建肛垫：恢复肛管皮肤精细的排便控制功能，贯穿缝合悬吊固定：提高肛垫，恢复肛垫解剖位置，缝合外痔切口：加快创口愈合，术后3～5d 拆线。
1.2.2对照组采用传统外痔剥离、内痔结扎术，操作如下：提起混合痔痔体，在外痔边缘作一“V”形切口，钝性剥离至齿线，缝扎内痔，外痔创面开放换药。
1.3 疗效观察
1.3.1 观察项目治疗效果、愈合时间、对肛门功能的影响及肛管狭窄、肛周潮湿感等后遗症发生情况。
1.3.2疗效标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]制定，治愈：症状消失，痔核消失；好转：症状改善，痔核缩小；无效：症状、体征均无变化。
1.4统计学处理
所搜集资料采用统计分析处理SPSS13.0软件进行；计数资料采用x2检验。
2结果
2.1两组疗效比较
经统计学处理，两组治愈率有显著性差异（P＜0.01）。见表1。
3讨论
现代肛肠病学理论认为[6]正常的肛管皮肤和粘膜下有丰富的感觉神经末梢，可辨别肛肠内容物的性状，齿线是排便运动的诱发区，对排便有极重要的意义；而齿线稍上的粘膜下组织是关闭肛门的动力学部分，有精细的辨别感觉，能引发肛门反射，如果齿线和其附近组织结构受损过多均可影响肛门的自制和感觉功能。目前临床上对于混合痔的手术治疗多采用外痔剥离、内痔结扎术，对齿线及齿线区的感觉上皮保护意识不够，在切除痔核的同时，切除了肛管上皮、齿线及齿线区的感觉上皮，创面开放，愈合过程中瘢痕组织增生，造成肛管上皮缺损、肛管狭窄及肛门感觉性失禁等并发症。最新研究表明，痔由肛垫病理性肥大、移位而致[7-11]，内痔痔核上方粘膜缝扎悬吊复位，是针对痔形成的病理机制而设计的术式，此法结扎痔上动脉，阻断了痔核的血液供应，痔体自行萎缩，减少出血，降低了痔疾复发率，内痔结扎、切除，切除了病变组织，荷包或8字缝合重建肛垫，恢复肛管皮肤精细的排便控制功能，贯穿缝合悬吊固定，提高肛垫，恢复肛垫解剖位置，缝合外痔切口，加快创口愈合，既完整地保留了齿线区感觉上皮及肛管上皮，又避免了肛管直肠狭窄、感觉性肛门失禁等并发症的发生。本术式由于采用了肛门缘皮肤整形缝合，减轻了痛苦，缩短了愈合时间及疗程，减少了术后尿潴留、术后大出血的发生。另一方面，肿大的痔核一定程度增加了肛管静息压，痔核切除后降低了肛管静息压，可能是肛周潮湿的一个原因，因此术后应鼓励患者多做提肛锻炼，恢复肛管静息压，减轻肛门潮湿症状。术后给予麻仁丸口服，润肠通便，有一定被动扩肛作用，对预防肛管狭窄有一定意义。优点是改良法在减少术后并发症和术后肛门狭窄等后遗症方面优势明显，恢复解剖结构，减少组织创伤，减少术后出血，解决肛垫下移，加快创口愈合时间及减少住院时间，术后保证肛管排便精细控制，有效预防复发。缺点是操作稍显复杂，手术时间延长，术后感染概率加大，在分界较为清楚及无明显炎症的混合痔的治疗上更能显示出其优越性。
[参考文献]
[1] 段文志. 結扎痔上动脉的外剥内扎术治疗混合痔临床观察[J]. 大肠肛门病外科杂志，2005，11（1）：45-46.
[2] 刘民生，陈晓岚，盛光，等. 保留肛垫缝悬内注射治疗环状混合痔的临床观察[J]. 结直肠肛门外科，2006，12（2）：90-92.
[3] 韦物，唐宗江. 高野术式治疗混合痔190例临床体会[J]. 大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：143-144.
[4] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：132.
[5] 黄乃键.中国肛肠病学[M]. 济南：山东科学出版社，1996：620-697.
[6] 张东铭. 痔的现代概念及其解剖生理学基础[J]. 中国肛肠病杂志，2001，21（3）：26-29.
[7] 喻德洪，杨新庆，黄筵庭. 重新认识提高痔的诊治水平[J]. 中华外科杂志，2000，38（12）：890.
[8] 牛月瑶. ZZ型肛肠综合治疗仪治疗环状混合痔168例[J]. 中国医药导报，2007，4（21）：107.
[9] 殷立新，曹永清，黄鸿翔，等. PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床分析[J]. 中国医药导报，2007，4 （36）：66-67.
[10] 粟军. 超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效对比[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8（2）：177.
[11] 金胜伟，张卫刚，张翼. 热烘疗法运用于混合痔术后换药的临床研究[J]. 医药产业资讯，2006，3（21）：119.
（收稿日期：2009-03-16）
[关键词] 改良外剥内扎术；混合痔；临床观察
[中图分类号] R657.18[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-52-02
Clinical Observation of Reforming Ex-strip Intra-prick Opreation in Treatment of Mixed Hemorroids
ZENG Hang
The Geriatrics Hospital of Yunnan Province，Kunming 650011
[Abstract] Objective To elevate crico-mixed hemorrhoids clinc therapeutic effect，reduce post-operative complication. Methods Mixed hemorroids superior hemorrhoidal artery ligation ex-strip intra-prick tresis vulnus reshaping close stitch radical correction cured crico-mixed hemorrhoids 80 example（therapy group），compared traditional external hemorrhoid dissection internal hemorrhoid ligation operation 80 example（control group）. Results Cure rate of therapy group was 93.75%，cure rate of control group was 80%，average heal time of therapy group was （14.50±3.72） days，control groupwas （20.72±3.43） days，rate of stricture of anal canal therapy group was 3.75%， control group was 17.5%，to effect anorectum reflex and to cause it weaken or obsolescent，therapy group was 16.25%，control group was 55.0%.Through statistical treatment，two groups’ therapeutic effect had significant difference（P＜0.01），therapy group was superior to control group. Conclusion Mixed hemorroids superior hemorrhoidal artery ligation ex-strip intra-prick tresis vulnus reshaping closestitch radical correctioncanelevate crico-mixed hemorrhoids clinc therapeutic effect，reduce post-operative complication.
[Key Words] Reforming ex-strip intra-prick opreation；Mixed hemorroids； Clinical observation
近年来，在混合痔手术治疗的术式上国内外各个医院不同程度均有所改良，资料显示，内扎外切术广泛的应用使
得该术式有了较为坚实的基础，在结扎痔上动脉[1]以预防痔疾复发率的疗效上得到了广泛的认可，保留肛垫的术式[2]保证了术后排便的精细控制，高野式手术[3]操作的精细得到了患者和医生的认可。我们经过临床实践的观察，大部分术式仅仅对疾病的某一部分病变给予重视，通过临床总结并结合我科近年手术经验，在聚众家之所长的基础上，综合考虑疾病的病因病理及解剖变化，对混合痔术式给予一定的改良，现介绍如下。
1材料与方法
1.1一般资料
根据国家中医药管理局1994 年颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）[4]，于2004年1月～2008年12月选择环状混合痔、内痔3期病例160例，随机分为两组。治疗组80例，男39例，女41例；年龄25～65岁，平均（45.61±9.32） 岁；病程5～40 年，平均（20.00±7.77）年。对照组80例，男38例，女42例；年龄26～65岁，平均（44.65±9.02）岁；病程6～38年，平均（18.28±6.78）年。经统计学处理，两组性别、年龄、病程均无差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
所有病例术前检查肝功能、肾功能、心电图、血常规、血液凝固常规，术前清洁灌肠，采用骶管麻醉。术后口服麻仁胶囊润肠通便，每次2片，每日2 次，便后用痔瘘洗剂（苦参30g、艾叶30g、苏木15g、赤芍15g、川芎15g、木香15g、荊芥15g、防风15g、甘草10g、大黄20g、黄柏20g）熏洗坐浴；每日用美宝湿润烧伤膏和痔疮宁栓换药1～2次。
1.2.1治疗组采用保留齿线、内痔上方缝扎痔上动脉，悬吊复位、外痔切除整形，连续缝合方法，具体操作如下：患者取侧卧位，常规消毒，局部麻醉或骶麻，充分按摩肛管直肠后，扩肛暴露内痔部分。骶麻后扩肛，首先完成消痔灵四步注射后依次完成下列操作：结扎痔上动脉：3-0可吸收缝线缝扎痔上动脉，阻断血供，减少出血，预防复发，内痔结扎、切除：切除病变组织，荷包或8字缝合重建肛垫：恢复肛管皮肤精细的排便控制功能，贯穿缝合悬吊固定：提高肛垫，恢复肛垫解剖位置，缝合外痔切口：加快创口愈合，术后3～5d 拆线。
1.2.2对照组采用传统外痔剥离、内痔结扎术，操作如下：提起混合痔痔体，在外痔边缘作一“V”形切口，钝性剥离至齿线，缝扎内痔，外痔创面开放换药。
1.3 疗效观察
1.3.1 观察项目治疗效果、愈合时间、对肛门功能的影响及肛管狭窄、肛周潮湿感等后遗症发生情况。
1.3.2疗效标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]制定，治愈：症状消失，痔核消失；好转：症状改善，痔核缩小；无效：症状、体征均无变化。
1.4统计学处理
所搜集资料采用统计分析处理SPSS13.0软件进行；计数资料采用x2检验。
2结果
2.1两组疗效比较
经统计学处理，两组治愈率有显著性差异（P＜0.01）。见表1。
3讨论
现代肛肠病学理论认为[6]正常的肛管皮肤和粘膜下有丰富的感觉神经末梢，可辨别肛肠内容物的性状，齿线是排便运动的诱发区，对排便有极重要的意义；而齿线稍上的粘膜下组织是关闭肛门的动力学部分，有精细的辨别感觉，能引发肛门反射，如果齿线和其附近组织结构受损过多均可影响肛门的自制和感觉功能。目前临床上对于混合痔的手术治疗多采用外痔剥离、内痔结扎术，对齿线及齿线区的感觉上皮保护意识不够，在切除痔核的同时，切除了肛管上皮、齿线及齿线区的感觉上皮，创面开放，愈合过程中瘢痕组织增生，造成肛管上皮缺损、肛管狭窄及肛门感觉性失禁等并发症。最新研究表明，痔由肛垫病理性肥大、移位而致[7-11]，内痔痔核上方粘膜缝扎悬吊复位，是针对痔形成的病理机制而设计的术式，此法结扎痔上动脉，阻断了痔核的血液供应，痔体自行萎缩，减少出血，降低了痔疾复发率，内痔结扎、切除，切除了病变组织，荷包或8字缝合重建肛垫，恢复肛管皮肤精细的排便控制功能，贯穿缝合悬吊固定，提高肛垫，恢复肛垫解剖位置，缝合外痔切口，加快创口愈合，既完整地保留了齿线区感觉上皮及肛管上皮，又避免了肛管直肠狭窄、感觉性肛门失禁等并发症的发生。本术式由于采用了肛门缘皮肤整形缝合，减轻了痛苦，缩短了愈合时间及疗程，减少了术后尿潴留、术后大出血的发生。另一方面，肿大的痔核一定程度增加了肛管静息压，痔核切除后降低了肛管静息压，可能是肛周潮湿的一个原因，因此术后应鼓励患者多做提肛锻炼，恢复肛管静息压，减轻肛门潮湿症状。术后给予麻仁丸口服，润肠通便，有一定被动扩肛作用，对预防肛管狭窄有一定意义。优点是改良法在减少术后并发症和术后肛门狭窄等后遗症方面优势明显，恢复解剖结构，减少组织创伤，减少术后出血，解决肛垫下移，加快创口愈合时间及减少住院时间，术后保证肛管排便精细控制，有效预防复发。缺点是操作稍显复杂，手术时间延长，术后感染概率加大，在分界较为清楚及无明显炎症的混合痔的治疗上更能显示出其优越性。
[参考文献]
[1] 段文志. 結扎痔上动脉的外剥内扎术治疗混合痔临床观察[J]. 大肠肛门病外科杂志，2005，11（1）：45-46.
[2] 刘民生，陈晓岚，盛光，等. 保留肛垫缝悬内注射治疗环状混合痔的临床观察[J]. 结直肠肛门外科，2006，12（2）：90-92.
[3] 韦物，唐宗江. 高野术式治疗混合痔190例临床体会[J]. 大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：143-144.
[4] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：132.
[5] 黄乃键.中国肛肠病学[M]. 济南：山东科学出版社，1996：620-697.
[6] 张东铭. 痔的现代概念及其解剖生理学基础[J]. 中国肛肠病杂志，2001，21（3）：26-29.
[7] 喻德洪，杨新庆，黄筵庭. 重新认识提高痔的诊治水平[J]. 中华外科杂志，2000，38（12）：890.
[8] 牛月瑶. ZZ型肛肠综合治疗仪治疗环状混合痔168例[J]. 中国医药导报，2007，4（21）：107.
[9] 殷立新，曹永清，黄鸿翔，等. PPH加超声刀痔核部分切除术治疗重度脱垂性混合痔临床分析[J]. 中国医药导报，2007，4 （36）：66-67.
[10] 粟军. 超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效对比[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8（2）：177.
[11] 金胜伟，张卫刚，张翼. 热烘疗法运用于混合痔术后换药的临床研究[J]. 医药产业资讯，2006，3（21）：119.
（收稿日期：2009-03-16）