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【中图分类号】R179 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0664-01
【摘 要】目的：分析我市某校一起结核病暴发的原因，查找传染源。方法：PPD试验筛查，胸片、痰涂片、痰培养确诊。结果：确诊4例病例，通过采取有针对性的控制措施，结核病暴发疫情得到有效控制。结论：做好疫情管控、规范传染病报告、加强沟通协作、科学防控，才能及时、规范的处置学校内发生的结核病疫情。
【关键词】肺结核；暴发；学校；PPD试验
永康市某中学高三年级（4）班于2012年5月～2012年6月20月间共发现肺结核病4例（菌阳1例，菌阴3例），现将调查结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 基本情况 永康市某中学位于永康西北，全校高一至高三年级共有16个班，学生925人，教职员工85人，住校学生887人，高三年级有6个班，305人，高三（4）班有学生52人（调查时实际在校只有38人，除病例外，其余10名学生因报考体艺类专业等原因已提前离校），住宿学生公寓楼，每个寝室8人，通风、卫生状况良好。
1.2 病例情况 4例病人的X线胸片均显示浸润性病灶。2例发生不同程度低热、咳嗽、咳痰及盗汗等症状，其中1例痰检阳性；其余2例为PPD筛查后经胸片诊断确诊，自觉症状不明显。除痰檢阳性1例和调查失访1例未试验外，其余2例PPD试验结果呈强阳性。
1.3 诊断标准 肺结核诊断标准参照中华医学会结核病学分制定的《肺结核诊断和治疗指南》。菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其它非结核性肺部疾患。④PPD（5Iu）强阳性：血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测显阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF粒出现抗酶分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实肺结核病变。具备1～6项中的3项或7～8项中任何1项可确诊。
1.4 结核菌素皮肤试验 采用结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD），试剂由北京祥瑞生物制品有限公司生产，批号20111204。吸取试验液0.1ml，含5IuTB—PPD，采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内，48～72小时观察结果，硬结平均直径在5mm以上为阳性，硬结平均直径在20mm以上或有水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性。
1.5 采取的措施 ①病人要求居家隔离治疗，对患病学生纳入肺结核现症病人管理系统（DOTS），进行规范化治疗，并落实随访督导。②对PPD试验强阳性者实施化学预防，采用异烟肼300mg/每日，连服6个月。③宿舍和教室等场所进行消毒，配备痰盂、垃圾桶等设施。④学校内开展健康教育，宣传肺结核防治知识，开展爱国卫生运动，加强学校卫生督查。⑤建立班主任向校医务室报告学生健康状况责任制度。学校医务室对校内传染病疫情加强监测，建立报告责任制。
2 结果
2.1 流行经过 2012年5月2日该班一名女生，18岁，因发热、咳嗽、盗汗等症状曾到个体诊所就诊，被诊断为“支气管炎”，近一个月未俞，后到中心卫生院就诊，以疑似“肺结核”转诊于市疾控中心，经X线复检胸片显示右中肺浸润性病灶、PPD（5Iu）试验强阳性、痰检阳性、血沉40mm/h，经2HRZE/4HR方案治疗。2012年6月10日，该班一名男生因发热、干咳、盗汗、乏力到本市中医院就诊，胸片显示左上肺浸润性病灶、血沉45mm/h，而被诊断为“肺结核”，后该患者到金华结核专科住院治疗（对该生的调查未能进行）。市CDC根据疫情报告，对该校全体师生排查可疑病例过程中发现二例。4例患者为：男性1例，女性3例，其中有2例女生住同一寝室，接触最为密切。
2.2 接触者排查情况 市疾控中心所于2012年6月15日对该班学生、教师、宿舍管理人员、部分病例亲人、病例所在宿舍及毗邻宿舍等接触人员进行胸片检查和结核菌素（PPD）试验共110人，发现新病例2例。
2.3 接触人群PPD试验结果 该班PPD试验38人，阳性35人，阳性率97.4%，其中强阳性24人，强阳性率63.2%；任课教师及宿舍管理人员10人，阳性6人，阳性率60.0%，其中强阳性4人，强阳性率40.0%；其他接触人员62人，阳性26人，阳性率41.9%，其中强阳性13人，强阳性率21.0%，见表1。三类接触群体阳性率、强阳性率比较X2值分别为31.00、17.97，p值均<0.05。说明三类不同接触人群PPD试验结果其阳性率、强阳性率随与病人密切接触机会的增多而增高。
3 讨论
近年来，我市肺结核患病率持续升高，肺结核的防治工作形势严峻。学校作为一个人员密集的特殊场所是肺结核防制的重点，高三（4）班共发病4例，罹患率高达7.6%，本次学校内肺结核局部爆发对我市肺结核防治工作教训深刻，必须进一步落实各项防治措施。
3.1 本次疫情发生最主要的原因是个体诊所及校医务室未执行“传染病疫情报告制度”，而导致结核病疫情的误诊漏报。实践证明仅靠因症就诊还不能满足结核病可疑者的转诊报告制度，加强归口管理，才能提高结核病例发现率，推动结核病控制工作的进展。
3.2 肺结核防治知识在学校宣教不够，部分患者不但没有积极治疗隔离传染源，还有意隐瞒病情继续入学上课。据报道：规范强化宣教是提高病人治管水平，提高治疗效果的有效措施。提示我们今后应加强宣教工作。
3.3 从接触人员的PPD试验结果显示，与病人密切接触者的阳性率比一般接触者显著增高，提示除发病者外还有一部分人受本次疫情波及感染，一方面可以证实这起疫情，另一方面也可以说明流行强度。同时表明与病人密切接触是引起本次肺结核传播的重要危险因素。
参考文献
[1] 卫生部疾病控制司.<中国结核病防治规划实施工作指南.2008版>
[2] 仲崇桥、一起校内肺结核暴发调查处理〔J〕。《医学动物防制》2008，8（24）
[3] 林秉崇、黄少华，一起高中学生肺结核暴发调查〔J〕。《职业与健康》2007，14。
[4] 栾树茂，一起学校肺结核病暴发的流行病学调查报告〔J〕。《中国社区医师》2009，12，11（24）。
[5] 毛国华、于梅林相，宁波市某中学一起结核病暴发的流行病学调查〔J〕。《现代实用医学》2013，05。
【摘 要】目的：分析我市某校一起结核病暴发的原因，查找传染源。方法：PPD试验筛查，胸片、痰涂片、痰培养确诊。结果：确诊4例病例，通过采取有针对性的控制措施，结核病暴发疫情得到有效控制。结论：做好疫情管控、规范传染病报告、加强沟通协作、科学防控，才能及时、规范的处置学校内发生的结核病疫情。
【关键词】肺结核；暴发；学校；PPD试验
永康市某中学高三年级（4）班于2012年5月～2012年6月20月间共发现肺结核病4例（菌阳1例，菌阴3例），现将调查结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 基本情况 永康市某中学位于永康西北，全校高一至高三年级共有16个班，学生925人，教职员工85人，住校学生887人，高三年级有6个班，305人，高三（4）班有学生52人（调查时实际在校只有38人，除病例外，其余10名学生因报考体艺类专业等原因已提前离校），住宿学生公寓楼，每个寝室8人，通风、卫生状况良好。
1.2 病例情况 4例病人的X线胸片均显示浸润性病灶。2例发生不同程度低热、咳嗽、咳痰及盗汗等症状，其中1例痰检阳性；其余2例为PPD筛查后经胸片诊断确诊，自觉症状不明显。除痰檢阳性1例和调查失访1例未试验外，其余2例PPD试验结果呈强阳性。
1.3 诊断标准 肺结核诊断标准参照中华医学会结核病学分制定的《肺结核诊断和治疗指南》。菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其它非结核性肺部疾患。④PPD（5Iu）强阳性：血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测显阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF粒出现抗酶分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实肺结核病变。具备1～6项中的3项或7～8项中任何1项可确诊。
1.4 结核菌素皮肤试验 采用结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD），试剂由北京祥瑞生物制品有限公司生产，批号20111204。吸取试验液0.1ml，含5IuTB—PPD，采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内，48～72小时观察结果，硬结平均直径在5mm以上为阳性，硬结平均直径在20mm以上或有水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性。
1.5 采取的措施 ①病人要求居家隔离治疗，对患病学生纳入肺结核现症病人管理系统（DOTS），进行规范化治疗，并落实随访督导。②对PPD试验强阳性者实施化学预防，采用异烟肼300mg/每日，连服6个月。③宿舍和教室等场所进行消毒，配备痰盂、垃圾桶等设施。④学校内开展健康教育，宣传肺结核防治知识，开展爱国卫生运动，加强学校卫生督查。⑤建立班主任向校医务室报告学生健康状况责任制度。学校医务室对校内传染病疫情加强监测，建立报告责任制。
2 结果
2.1 流行经过 2012年5月2日该班一名女生，18岁，因发热、咳嗽、盗汗等症状曾到个体诊所就诊，被诊断为“支气管炎”，近一个月未俞，后到中心卫生院就诊，以疑似“肺结核”转诊于市疾控中心，经X线复检胸片显示右中肺浸润性病灶、PPD（5Iu）试验强阳性、痰检阳性、血沉40mm/h，经2HRZE/4HR方案治疗。2012年6月10日，该班一名男生因发热、干咳、盗汗、乏力到本市中医院就诊，胸片显示左上肺浸润性病灶、血沉45mm/h，而被诊断为“肺结核”，后该患者到金华结核专科住院治疗（对该生的调查未能进行）。市CDC根据疫情报告，对该校全体师生排查可疑病例过程中发现二例。4例患者为：男性1例，女性3例，其中有2例女生住同一寝室，接触最为密切。
2.2 接触者排查情况 市疾控中心所于2012年6月15日对该班学生、教师、宿舍管理人员、部分病例亲人、病例所在宿舍及毗邻宿舍等接触人员进行胸片检查和结核菌素（PPD）试验共110人，发现新病例2例。
2.3 接触人群PPD试验结果 该班PPD试验38人，阳性35人，阳性率97.4%，其中强阳性24人，强阳性率63.2%；任课教师及宿舍管理人员10人，阳性6人，阳性率60.0%，其中强阳性4人，强阳性率40.0%；其他接触人员62人，阳性26人，阳性率41.9%，其中强阳性13人，强阳性率21.0%，见表1。三类接触群体阳性率、强阳性率比较X2值分别为31.00、17.97，p值均<0.05。说明三类不同接触人群PPD试验结果其阳性率、强阳性率随与病人密切接触机会的增多而增高。
3 讨论
近年来，我市肺结核患病率持续升高，肺结核的防治工作形势严峻。学校作为一个人员密集的特殊场所是肺结核防制的重点，高三（4）班共发病4例，罹患率高达7.6%，本次学校内肺结核局部爆发对我市肺结核防治工作教训深刻，必须进一步落实各项防治措施。
3.1 本次疫情发生最主要的原因是个体诊所及校医务室未执行“传染病疫情报告制度”，而导致结核病疫情的误诊漏报。实践证明仅靠因症就诊还不能满足结核病可疑者的转诊报告制度，加强归口管理，才能提高结核病例发现率，推动结核病控制工作的进展。
3.2 肺结核防治知识在学校宣教不够，部分患者不但没有积极治疗隔离传染源，还有意隐瞒病情继续入学上课。据报道：规范强化宣教是提高病人治管水平，提高治疗效果的有效措施。提示我们今后应加强宣教工作。
3.3 从接触人员的PPD试验结果显示，与病人密切接触者的阳性率比一般接触者显著增高，提示除发病者外还有一部分人受本次疫情波及感染，一方面可以证实这起疫情，另一方面也可以说明流行强度。同时表明与病人密切接触是引起本次肺结核传播的重要危险因素。
参考文献
[1] 卫生部疾病控制司.<中国结核病防治规划实施工作指南.2008版>
[2] 仲崇桥、一起校内肺结核暴发调查处理〔J〕。《医学动物防制》2008，8（24）
[3] 林秉崇、黄少华，一起高中学生肺结核暴发调查〔J〕。《职业与健康》2007，14。
[4] 栾树茂，一起学校肺结核病暴发的流行病学调查报告〔J〕。《中国社区医师》2009，12，11（24）。
[5] 毛国华、于梅林相，宁波市某中学一起结核病暴发的流行病学调查〔J〕。《现代实用医学》2013，05。