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护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。在不良事件的分级中,我国医院大多参照香港医院管理局关于《不良事件管理办法》中的分级标准制定出了《护理不良事件分级标准》。0级:事件在执行前被制止[1]。我科习惯将0级护理不良事件统称为预前不良事件,也称堵漏洞,现将结果报告如下。