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摘要：PBL教学逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势，在临床见习这一从理论走向实践的重要环节中的应用尚处于探索阶段。本文就PBL教学在风湿免疫科见习教学中的初步应用进行了较为广泛深入的讨论。在风湿科临床见习教学汇中应用PBL教学法，可以提高学生学习的主观能动性，培养见习医师有效解决问题的能力，提高其对风湿免疫疾病学习的兴趣，有助于培养和提高其临床思维和实践能力，然而在PBL应用过程中也遇到了相关的问题，需要进一步探索。
关键词：风湿免疫科；以问题为基础的教学；见习教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）51-0169-02
临床见习是医学本科教育从理论走向实践的一个重要环节，是实现医学生向医生角色转变的必经过程，对于培养医学生逻辑思维能力及临床综合能力非常重要。风湿病学作为一门专科性很强的学科，其疾病具有复杂的临床表现、实验室检查及诊断标准，在现行见习带教模式下，我们发现学生常常抓不住问诊的主线或思路禁锢于某个症状，从而难以掌握疾病特征，出现理论课与见习课之间脱节，不利于培养学生知识整合的能力。为了激发学生的学习兴趣，提高教学质量，在今年的临床见习带教中，我们结合传统教学，在现有条件下对临床见习学生进行了应用以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）的一些探索和尝试，旨在最大限度地发挥学生学习的主观能动性，提高学生在教学中的主体地位及实际应用能力，下面就所遇到的问题和经验做一总结。
一、PBL教学法简介
PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的Macmaster大学首创，与传统教学模式相比，PBL强调以能力培养为中心，更注重学习的过程，让学生成为学习的主人，学会自己去分析问题、解决问题，从教师的“一言堂”转向学生的“群雄辩论会”[1]。这种学习方式能够激发学生的学习兴趣和求知欲望，是未来医学教育的发展趋势。
二、PBL教学法在风湿病学见习中的尝試
1.课前準备。为了使PBL教学达到预期效果，我们教研室专门派实习带教教师参加学校组织的PBL专题讲座，了解PBL教学模式的主要内容和实施方法，理论课老师与实习带教教师共同制定PBL教学的具体方案，收集、整理、编写典型临床病例（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎），每个病例都涵盖相应的课程内容，且学习重点突出，紧扣教学大纲，分为临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗方法四个部分，提出相应的引导性问题，在理论课教学结束后将病例及问题布置给学生，引导学生在见习课前进行课外的自我学习及资料查阅、讨论提纲准备。同时我科还配备了PBL所需的硬件条件：风湿免疫科示教室、多媒体计算机、投影仪、影像观片灯、校园网络数据库、风湿科专科参考书等。
2.带教过程。由于实际临床病例往往没有PBL病例典型，所以在见习过程中，我们带教教师常常分为两阶段进行教学[2]。
第一阶段，在见习课开始时，首先带教教师回顾复习与本次PBL教学内容密切相关的理论教学课的主要知识点，起到查漏补缺及温习的作用。然后选取PBL病例，围绕病例所提出的问题，首先由一个学生作中心发言，其他学生和带教教师共同参加讨论，自由发言。讨论过程从问题出发，集思广益，遇到无法统一的答案时，学生可以通过查阅专业书籍、收集网络资源、咨询带教教师等手段寻找答案，并进行归纳总结，提交讨论报告。讨论完成后由带教教师进行总结，进一步加深印象。在这一阶段的教学过程中，教师只负责引导及点评，而学生通过课前准备、课间讨论的主动学习方式能较好地掌握教学大纲里的每个风湿性疾病的临床特点，这样既奠定了扎实的理论基础，又培养了学生的学习兴趣及提出问题、解决问题的能力。
第二阶段，带教教师根据病区实际病人情况选取与PBL病例类似的住院病例。由各小组学生到病区里查看具体临床病人，结合病人由学生询问病史、体格检查、做出诊断及鉴别诊断、提出治疗方案等，然后进行第二阶段的讨论，最后由学生总结见习病种的特点，带教教师做适当补充及修正。学生通过上一阶段的学习，在病人面前更具有自信，专科知识更系统化，继而在这一阶段的见习过程中能进一步从感性上认识疾病，完成从“纸上谈兵”到“实地操作”的飞跃，达到良好的教学效果，让学生初步完成了一个临床风湿病医生的基本功训练。
三、PBL教学模式在风湿免疫病见习带教中的体会
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎是目前风湿免疫科本科见习的主要病种，这两个疾病为弥漫性结缔组织病，起病形式不一、症状表现多样，实验室检查复杂，诊断标准纷繁。在传统教学中，见习课上带教老师多以讲授的形式，力图在有限时间内尽可能多地让学生掌握这两种疾病的临床特点，这往往会造成学生认为是理论课的重复，缺乏新鲜感和兴趣，在床边看病人时，经常出现无话可说，不知从何问起的尴尬场面，而且由于印象不深刻，容易在短时间内就将所学到的知识遗忘，导致在临床实习和最初踏入临床进行内科轮转时对风湿科疾病仍是一无所知。
我们在PBL教学模式尝试过程中发现其有如下优点：（1）通过问题的设置，比如类风湿关节炎是风湿免疫科要求掌握的重要内容，在见习前，我们通常提出“类风湿关节炎典型关节症状有哪些？”“类风湿关节炎特异性检查是什么？”“新旧类风湿关节炎诊断标准有何异同？”等问题，使学生学习更具有针对性和实用性，学生在查询这些问题的过程中，增强了自主学习的意识，在结合随后的典型病例及床边问诊，加深了对所学内容的理解，强化了知识的吸收，提高了学习的效率。（2）加强了各学科知识间的相互联系，如系统性红斑狼疮病变累及全身多系统，往往以某一脏器受累为首发表现，以多浆膜腔积液为例，涉及呼吸科、心脏科、消化科、肾脏科等多学科鉴别诊断，在PBL教学分析过程中，学生将之前所学知识与本次见习内容相互融会贯通，从而对理论知识记忆更深刻，所学知识更加系统化。（3）通过PBL教学的课前充分准备，学生在病人面前更加自信，通过问诊与患者交流，逐步适应从学生到医生的角色转变。（4）培养了学生的人际交流和合作共事的能力。（5）督促教师不断学习，达到教学相长的目的。PBL教学看似是学生自己讨论，但教师提供的病例才是确立学生讨论思路和学习知识点的基础，教师点评更是要达到受益解惑的作用[3]。这就要求教师既有具备把握全局、恰当引导讨论的教学能力，又具有丰富理论授课经验。因此PBL教师的定期培训和自我学习非常必要[4]。
关键词：风湿免疫科；以问题为基础的教学；见习教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）51-0169-02
临床见习是医学本科教育从理论走向实践的一个重要环节，是实现医学生向医生角色转变的必经过程，对于培养医学生逻辑思维能力及临床综合能力非常重要。风湿病学作为一门专科性很强的学科，其疾病具有复杂的临床表现、实验室检查及诊断标准，在现行见习带教模式下，我们发现学生常常抓不住问诊的主线或思路禁锢于某个症状，从而难以掌握疾病特征，出现理论课与见习课之间脱节，不利于培养学生知识整合的能力。为了激发学生的学习兴趣，提高教学质量，在今年的临床见习带教中，我们结合传统教学，在现有条件下对临床见习学生进行了应用以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）的一些探索和尝试，旨在最大限度地发挥学生学习的主观能动性，提高学生在教学中的主体地位及实际应用能力，下面就所遇到的问题和经验做一总结。
一、PBL教学法简介
PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的Macmaster大学首创，与传统教学模式相比，PBL强调以能力培养为中心，更注重学习的过程，让学生成为学习的主人，学会自己去分析问题、解决问题，从教师的“一言堂”转向学生的“群雄辩论会”[1]。这种学习方式能够激发学生的学习兴趣和求知欲望，是未来医学教育的发展趋势。
二、PBL教学法在风湿病学见习中的尝試
1.课前準备。为了使PBL教学达到预期效果，我们教研室专门派实习带教教师参加学校组织的PBL专题讲座，了解PBL教学模式的主要内容和实施方法，理论课老师与实习带教教师共同制定PBL教学的具体方案，收集、整理、编写典型临床病例（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎），每个病例都涵盖相应的课程内容，且学习重点突出，紧扣教学大纲，分为临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗方法四个部分，提出相应的引导性问题，在理论课教学结束后将病例及问题布置给学生，引导学生在见习课前进行课外的自我学习及资料查阅、讨论提纲准备。同时我科还配备了PBL所需的硬件条件：风湿免疫科示教室、多媒体计算机、投影仪、影像观片灯、校园网络数据库、风湿科专科参考书等。
2.带教过程。由于实际临床病例往往没有PBL病例典型，所以在见习过程中，我们带教教师常常分为两阶段进行教学[2]。
第一阶段，在见习课开始时，首先带教教师回顾复习与本次PBL教学内容密切相关的理论教学课的主要知识点，起到查漏补缺及温习的作用。然后选取PBL病例，围绕病例所提出的问题，首先由一个学生作中心发言，其他学生和带教教师共同参加讨论，自由发言。讨论过程从问题出发，集思广益，遇到无法统一的答案时，学生可以通过查阅专业书籍、收集网络资源、咨询带教教师等手段寻找答案，并进行归纳总结，提交讨论报告。讨论完成后由带教教师进行总结，进一步加深印象。在这一阶段的教学过程中，教师只负责引导及点评，而学生通过课前准备、课间讨论的主动学习方式能较好地掌握教学大纲里的每个风湿性疾病的临床特点，这样既奠定了扎实的理论基础，又培养了学生的学习兴趣及提出问题、解决问题的能力。
第二阶段，带教教师根据病区实际病人情况选取与PBL病例类似的住院病例。由各小组学生到病区里查看具体临床病人，结合病人由学生询问病史、体格检查、做出诊断及鉴别诊断、提出治疗方案等，然后进行第二阶段的讨论，最后由学生总结见习病种的特点，带教教师做适当补充及修正。学生通过上一阶段的学习，在病人面前更具有自信，专科知识更系统化，继而在这一阶段的见习过程中能进一步从感性上认识疾病，完成从“纸上谈兵”到“实地操作”的飞跃，达到良好的教学效果，让学生初步完成了一个临床风湿病医生的基本功训练。
三、PBL教学模式在风湿免疫病见习带教中的体会
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎是目前风湿免疫科本科见习的主要病种，这两个疾病为弥漫性结缔组织病，起病形式不一、症状表现多样，实验室检查复杂，诊断标准纷繁。在传统教学中，见习课上带教老师多以讲授的形式，力图在有限时间内尽可能多地让学生掌握这两种疾病的临床特点，这往往会造成学生认为是理论课的重复，缺乏新鲜感和兴趣，在床边看病人时，经常出现无话可说，不知从何问起的尴尬场面，而且由于印象不深刻，容易在短时间内就将所学到的知识遗忘，导致在临床实习和最初踏入临床进行内科轮转时对风湿科疾病仍是一无所知。
我们在PBL教学模式尝试过程中发现其有如下优点：（1）通过问题的设置，比如类风湿关节炎是风湿免疫科要求掌握的重要内容，在见习前，我们通常提出“类风湿关节炎典型关节症状有哪些？”“类风湿关节炎特异性检查是什么？”“新旧类风湿关节炎诊断标准有何异同？”等问题，使学生学习更具有针对性和实用性，学生在查询这些问题的过程中，增强了自主学习的意识，在结合随后的典型病例及床边问诊，加深了对所学内容的理解，强化了知识的吸收，提高了学习的效率。（2）加强了各学科知识间的相互联系，如系统性红斑狼疮病变累及全身多系统，往往以某一脏器受累为首发表现，以多浆膜腔积液为例，涉及呼吸科、心脏科、消化科、肾脏科等多学科鉴别诊断，在PBL教学分析过程中，学生将之前所学知识与本次见习内容相互融会贯通，从而对理论知识记忆更深刻，所学知识更加系统化。（3）通过PBL教学的课前充分准备，学生在病人面前更加自信，通过问诊与患者交流，逐步适应从学生到医生的角色转变。（4）培养了学生的人际交流和合作共事的能力。（5）督促教师不断学习，达到教学相长的目的。PBL教学看似是学生自己讨论，但教师提供的病例才是确立学生讨论思路和学习知识点的基础，教师点评更是要达到受益解惑的作用[3]。这就要求教师既有具备把握全局、恰当引导讨论的教学能力，又具有丰富理论授课经验。因此PBL教师的定期培训和自我学习非常必要[4]。