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关键词高龄冠状动脉旁路移植术后护理
2008～2010年对19例70～81岁高龄老年冠心病患者行冠脉动脉旁路移植术(CABG)，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组患者19例，男12例，女7例，年龄70～81岁，平均73.8岁。术前冠状动脉造影示：其中3支病变11例，左主干病变2例，急性心梗3例，陈旧性心梗6例，不稳定心绞痛4例，二尖瓣重度关闭不全1例，室壁瘤1例。低温体外循环下行手术12例，常温心脏不停跳下手术7例。本组患者全身动脉粥样硬化严重，冠状动脉病变弥漫，高血压、糖尿病、脑血管意外、慢性阻塞性肺病及外周血管病变发生率明显高于同期非老年患者。
术后护理
血液动力学检测：一般要求右房压0～5mmHg，左房压5～12mmHg，肺毛嵌顿压8～12mmHg，肺动脉压8～30/6～12mmHg，心排血量4～8L/分，心脏指数2.5～4L/(分?m2)。持续监测心排血量和混合静脉血氧饱和度，可以及时、准确的了解血液动力学指标的变化，预测心肺功能变化，指导用药和护理。
血压的检测：术后应持续有创动脉血压监测，30分钟记录1次为维持正常动脉压加强心功能，应用血管活性药物多巴胺3～10μg/(kg?分)、多巴酚丁胺3～10μg/(kg?分)、肾上腺素0.01～0.1μg/(kg?分)等静脉泵入；为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管，血压平稳后逐渐减量至停用。血压过高可增加左心室射血阻力，使心肌耗氧量增加；血压过低不能维持心、脑、肾的正常灌注，使组织器官缺血缺氧。一般血压维持在90～120/60～90mmHg，心率60～90次/分，中心静脉压8～15cmH2O。术后要维持适合患者自身的血压，术前有高血压病史者血压控制在不低于术前血压的20～30mmHg，或将血压控制在正常的上限水平。
心电监测：密切观察Q波的大小，S-T段和T波的变化，如有异常，应同时监测心肌酶谱和肌钙蛋白，以及早发现心肌梗死。在保证合适动脉灌注压的前提下，适当应用钙通道拮抗剂以解除移植血管痉挛，怀疑移植血管血栓形成，应及时溶栓，必要时应再次手术进行血管重建。严密监测心率、脉率，发现异常及时报告医生。术后并发的心律失常多见于房颤、室上性心律失常，本组患者有3例房颤、2例室性早博、2例室上性心动过速。在纠正酸碱失衡、改善缺氧、平衡容量的基础上经药物治疗后均转复。
呼吸功能的维护：术后应用呼吸机期间，及时吸痰，保持呼吸道通畅，密切观察呼吸机参数，定时监测动脉血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数，床旁拍片和肺部听诊，密切观察气管插管深度并严格交接班，防止插管过深致单侧肺通气，因移植血管靠近肺部，过度充气可导致机械性撕脱。当患者循环稳定、自主呼吸恢复后应尽早拔管，以减少气管插管和机械通气增加肺部感染的机会。拔除插管后，氧饱和度低于95%，应给予面罩吸氧或间断无创通气。并观察呼吸频率、节律，有无呼吸困难、紫绀、血压、心率(律)变化。鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，定时更换体位、扣背、协助患者行有效咳痰排痰；给予超声雾化和(或)氧气雾化吸入，4～6次/日。还应鼓励患者尽早下床活动，可有效防止肺部并发症的发生。
血糖的监测：术后应常规监测血糖，脱离呼吸机前，每小时监测1次，连续4～6次，稳定后改4小时1次。根据血糖结果给予1:1胰岛素持续静脉泵入，并及时调整剂量，使血糖维持在7～10mmol/L；拔除气管插管后，恢复术前控制血糖方法，口服降糖药或皮下注射胰岛素，逐渐减停胰岛素的泵入。注意观察生命体征及神志变化，如发现患者有头晕、心慌、出汗、面色苍白、肌肉震颤、软弱无力，或言语不清的、反应迟钝等低血糖症状，应立即补充葡萄糖。
抗凝的护理：CABG术后常规抗凝，第二天开始口服肠溶阿司匹林或华法林防止血栓形成，维持旁路血管通畅，并根据凝血酶原时间调整抗凝药的剂量。还应注意有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血表现。本组病例未发现出血现象。
肾功能的监测：术后应维持较高的动脉压，确保肾血流的灌注。密切观察尿液的颜色、量、尿蛋白、尿比重、血清钾等判断肾功能，每天查尿素氮、肌酐1次。术前合并肾功能损害者，补钾应慎重。每小时尿量应＞30ml，当每小时尿量＜20ml持续2小时以上，尿色为血红蛋白尿时，应用利尿剂增加尿量，用碱性药物碱化尿液，防止肾功能衰竭的出现。
神经系统的监测：高龄冠心病患者常合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，或有高血压、脑梗死病史，手术时肝素化和体外循环对动脉压力和血流的影响，都可加重脑组织损害。术中或术后脑血管灌注压不足，也可造成脑细胞缺血缺氧，甚至脑栓塞。所以术后如发现有苏醒延迟、意识障碍、定位异常等精神症状，甚至昏迷，应及时报告医师，给予对症治疗。
患肢的护理：注意观察伤口有无渗血、渗液，患肢的色泽、温度及动脉搏动情况，定期松解加压包扎的弹力绷带。术后早期指导并协助患者活动肢体，以促进侧枝循环的建立，防止患肢肿胀及深静脉血栓的发生。如发现切口红肿、疼痛、渗液等，应及时给予理疗、定时换药，促进切口愈合。糖尿病患者更要加强患肢的护理，防治糖尿病足的发生，血糖的波动是导致患肢伤口愈合延长，患肢肿胀的原因之一。本组6例合并糖尿病的患者，经严格控制血糖，积极给予换药、理疗及有效活动后，切口均正常愈合。
按照上述护理要点，遵循医嘱及常规护理措施，细致观察患者疾病变化，可以有效的提高治疗效果及手术成功率，使高龄患者获得更高的生活质量。
参考文献
1汪曾炜,刘维永,张宝仁.手术学全集心血管外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1995:627-646.
2郭加强,吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:673-677.
3安淑芬,芮炳峰.冠状动脉搭桥术后的护理体会［J］.医学理论与实践,2007,20(12):1454.
4吴清玉,许建屏,高长青,等.冠状动脉旁路移植术技术指南［J］.中华外科杂志,2006,44(22):1524.
5戚超英,邓婉萍,马育璇,等.糖尿病足患者的高危因素和护理对策［J］.中华护理杂志,2004,39(4):17-19.
2008～2010年对19例70～81岁高龄老年冠心病患者行冠脉动脉旁路移植术(CABG)，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组患者19例，男12例，女7例，年龄70～81岁，平均73.8岁。术前冠状动脉造影示：其中3支病变11例，左主干病变2例，急性心梗3例，陈旧性心梗6例，不稳定心绞痛4例，二尖瓣重度关闭不全1例，室壁瘤1例。低温体外循环下行手术12例，常温心脏不停跳下手术7例。本组患者全身动脉粥样硬化严重，冠状动脉病变弥漫，高血压、糖尿病、脑血管意外、慢性阻塞性肺病及外周血管病变发生率明显高于同期非老年患者。
术后护理
血液动力学检测：一般要求右房压0～5mmHg，左房压5～12mmHg，肺毛嵌顿压8～12mmHg，肺动脉压8～30/6～12mmHg，心排血量4～8L/分，心脏指数2.5～4L/(分?m2)。持续监测心排血量和混合静脉血氧饱和度，可以及时、准确的了解血液动力学指标的变化，预测心肺功能变化，指导用药和护理。
血压的检测：术后应持续有创动脉血压监测，30分钟记录1次为维持正常动脉压加强心功能，应用血管活性药物多巴胺3～10μg/(kg?分)、多巴酚丁胺3～10μg/(kg?分)、肾上腺素0.01～0.1μg/(kg?分)等静脉泵入；为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管，血压平稳后逐渐减量至停用。血压过高可增加左心室射血阻力，使心肌耗氧量增加；血压过低不能维持心、脑、肾的正常灌注，使组织器官缺血缺氧。一般血压维持在90～120/60～90mmHg，心率60～90次/分，中心静脉压8～15cmH2O。术后要维持适合患者自身的血压，术前有高血压病史者血压控制在不低于术前血压的20～30mmHg，或将血压控制在正常的上限水平。
心电监测：密切观察Q波的大小，S-T段和T波的变化，如有异常，应同时监测心肌酶谱和肌钙蛋白，以及早发现心肌梗死。在保证合适动脉灌注压的前提下，适当应用钙通道拮抗剂以解除移植血管痉挛，怀疑移植血管血栓形成，应及时溶栓，必要时应再次手术进行血管重建。严密监测心率、脉率，发现异常及时报告医生。术后并发的心律失常多见于房颤、室上性心律失常，本组患者有3例房颤、2例室性早博、2例室上性心动过速。在纠正酸碱失衡、改善缺氧、平衡容量的基础上经药物治疗后均转复。
呼吸功能的维护：术后应用呼吸机期间，及时吸痰，保持呼吸道通畅，密切观察呼吸机参数，定时监测动脉血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数，床旁拍片和肺部听诊，密切观察气管插管深度并严格交接班，防止插管过深致单侧肺通气，因移植血管靠近肺部，过度充气可导致机械性撕脱。当患者循环稳定、自主呼吸恢复后应尽早拔管，以减少气管插管和机械通气增加肺部感染的机会。拔除插管后，氧饱和度低于95%，应给予面罩吸氧或间断无创通气。并观察呼吸频率、节律，有无呼吸困难、紫绀、血压、心率(律)变化。鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，定时更换体位、扣背、协助患者行有效咳痰排痰；给予超声雾化和(或)氧气雾化吸入，4～6次/日。还应鼓励患者尽早下床活动，可有效防止肺部并发症的发生。
血糖的监测：术后应常规监测血糖，脱离呼吸机前，每小时监测1次，连续4～6次，稳定后改4小时1次。根据血糖结果给予1:1胰岛素持续静脉泵入，并及时调整剂量，使血糖维持在7～10mmol/L；拔除气管插管后，恢复术前控制血糖方法，口服降糖药或皮下注射胰岛素，逐渐减停胰岛素的泵入。注意观察生命体征及神志变化，如发现患者有头晕、心慌、出汗、面色苍白、肌肉震颤、软弱无力，或言语不清的、反应迟钝等低血糖症状，应立即补充葡萄糖。
抗凝的护理：CABG术后常规抗凝，第二天开始口服肠溶阿司匹林或华法林防止血栓形成，维持旁路血管通畅，并根据凝血酶原时间调整抗凝药的剂量。还应注意有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血表现。本组病例未发现出血现象。
肾功能的监测：术后应维持较高的动脉压，确保肾血流的灌注。密切观察尿液的颜色、量、尿蛋白、尿比重、血清钾等判断肾功能，每天查尿素氮、肌酐1次。术前合并肾功能损害者，补钾应慎重。每小时尿量应＞30ml，当每小时尿量＜20ml持续2小时以上，尿色为血红蛋白尿时，应用利尿剂增加尿量，用碱性药物碱化尿液，防止肾功能衰竭的出现。
神经系统的监测：高龄冠心病患者常合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，或有高血压、脑梗死病史，手术时肝素化和体外循环对动脉压力和血流的影响，都可加重脑组织损害。术中或术后脑血管灌注压不足，也可造成脑细胞缺血缺氧，甚至脑栓塞。所以术后如发现有苏醒延迟、意识障碍、定位异常等精神症状，甚至昏迷，应及时报告医师，给予对症治疗。
患肢的护理：注意观察伤口有无渗血、渗液，患肢的色泽、温度及动脉搏动情况，定期松解加压包扎的弹力绷带。术后早期指导并协助患者活动肢体，以促进侧枝循环的建立，防止患肢肿胀及深静脉血栓的发生。如发现切口红肿、疼痛、渗液等，应及时给予理疗、定时换药，促进切口愈合。糖尿病患者更要加强患肢的护理，防治糖尿病足的发生，血糖的波动是导致患肢伤口愈合延长，患肢肿胀的原因之一。本组6例合并糖尿病的患者，经严格控制血糖，积极给予换药、理疗及有效活动后，切口均正常愈合。
按照上述护理要点，遵循医嘱及常规护理措施，细致观察患者疾病变化，可以有效的提高治疗效果及手术成功率，使高龄患者获得更高的生活质量。
参考文献
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