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【摘要】 目的：探讨骨劈开、骨挤压术、GBR技术不同的联合应用方法在前牙美学区种植的临床疗效。方法：随机选择上颌前牙单牙缺失患者72例，分别采取骨劈开联合骨挤压术（A组20例）、骨劈开联合GBR技术（B组25例）、骨劈开挤压术联合GBR技术（C组27例）进行种植修复。比较三组术后24个月的种植成功率、术前与术后24个月的牙槽嵴宽度增加值及修复完成1 h后与术后24个月的软组织美学效果[红色美学（PES）指数]变化情况。结果：（1）种植成功率：A、B、C三组术后24个月的种植成功率分别为100%、100%与96.30%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；（2）牙槽嵴宽度增加值：三组比较差异有统计学意义（P<0.05），其中C组优于A、B组（P<0.05），B组优于A组（P<0.05）；（3）软组织美学效果：三组的PES变化百分率比较差异有统计学意义（P<0.05），其中C组最优，B组与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：骨劈开、骨挤压术及GBR技术联合应用可以互相弥补其不足，提高临床疗效；前牙美学区应用骨劈开挤压术联合GBR技术在增加牙槽嵴宽度与软组织美学效果方面优于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术。
【关键词】 骨劈开术； 骨挤压术； 引导性骨再生技术（GBR）； 前牙
【Abstract】 Objective：To explore the clinical curative effect of different combined application methods，including bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique for implanting in anterior teeth aesthetic region.Method：A Total of 72 cases of maxillary anterior single tooth loss were randomly selected，bone splitting combined with bone condensing technique （20 cases of group A），bone splitting combined with guided bone regeneration technique （25 cases of group B） and bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique （27 cases of group C） were taken respectively for implant rehabilitation.The successful rates of implants 24 months after secondary surgery，the added value of alveolar ridge width of preoperative and postoperative 24 months，percentage change of soft tissue aesthetic effect [pink esthetic score （PES） index] between 1 h after repair of complete and postoperative 24 months in three groups were compared.Result：（1）The success rate of implants：The success rate of implants 24 months after secondary surgery in the group A，B，C were 100%，100% and 96.30% respectively，there were no statistical differences（P>0.05）.（2）The added value of alveolar ridge width：The added value of alveolar ridge width of the three groups were statistically significant differences（P<0.05），the group C was significantly better than that of A， B group（P<0.05），the group B was significantly better than that of the group A（P<0.05）.（3）Soft tissue aesthetic effect：percentage change of PES index was the best in the group C （P<0.05），there was no significant differences between group A and B（P>0.05）.Conclusion：Combination of bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique can make up for the deficiency of each other，improve the clinical curative effect.Applying the bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique are better than that applying bone splitting combined with bone condensing technique or bone splitting combined with guided bone regeneration technique，as far as the the added value of alveolar ridge width，soft tissue aesthetic effect in anterior teeth aesthetic region. 【Key words】 Bone splitting technique； Osteotome technique； Guided bone regeneration technique；Anterior teeth
First-author’s address：Jiangmen Stomatological Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.010
传统牙种植的不仅对种植体唇腭向骨板厚度有要求，而且局部牙槽骨厚度应大于5 mm，才能顺利完成种植，而牙齿缺失后牙周的牙槽骨会被吸收，常形成很窄的骨嵴[1]。有临床研究发现骨劈开术上颌牙槽嵴骨宽度为3～5 mm时，采用骨劈开术能有效增加骨量，获得满意的临床疗效[2]。而骨劈开后，唇侧骨瓣有可动性，难以保持植入材料的稳定性，骨劈开后应用骨挤压术可以为种植体提供更好的初期稳定性，但骨挤压术会在使表面骨产生微小骨裂，影响骨的愈合[3]。引导性骨再生（GBR）技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，具有骨增量和保证种植体在口腔内稳定结合的作用[4]。本研究在前牙区美学种植中以不同的方法联合应用骨劈开、骨挤压术及GBR技术，观察比较其临床效果，探讨骨劈开、骨挤压术及GBR技术能否互相弥补不足、提高临床疗效，为骨量不足的种植提供临床治疗经验，也为临床治疗前牙美学区种植修复方案的制定提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年6月-2012年2月在本院修复种植科就诊的、上颌前牙美学区单牙不能保留的患者72例，包括男39例、女33例，年龄20～36岁，平均（28.67±7.45）岁；所有患者的缺牙区牙槽嵴高度≥10 mm、牙槽嵴骨宽度4～5 mm、无严重慢性疾病、种植区域无急性炎症、种植体邻牙无根尖病变、满足种植适应证并签署同意书。根据知情自愿的原则，20例采取骨劈开挤压术进行种植（A组），25例采取骨劈开联合GBR技术进行种植（B组），27例采取骨劈开挤压术联合GBR技术进行种植（C组），三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 术前常规检查，确定种植体植入位置。常规清洁口腔后，消毒，局部浸润麻醉，行骨劈开术：微型电锯片沿牙槽嵴顶中间、距离邻牙牙根2 mm处做切口，锯成骨槽，切至唇侧骨皮质，以薄型劈骨凿子沿切口轻轻凿入，使唇侧骨板与腭侧骨板分离，凿至种植体所需要的深度，唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣。骨挤压术：应用微创骨挤压器轻轻楔入，扩大洞形至所需要的直径及深度，植入种植体（均采用Ankylos种植体），唇侧的骨皮质瓣复位。GBR技术：用牙周探针测量骨间隙处或唇腭侧骨缺损的大小，估计骨质缺损量，以生理盐水调拌适量人工骨粉植入种植体暴露区，确保种植体周围有2 mm以上的骨覆盖厚度，压实后将胶原膜修剪成相应大小和形状，覆盖在缺损区的表面， 膜的边缘要超出缺损2 mm，但不覆盖到邻牙上，盖膜后作周围软组织的潜行分离及松解，充分减小张力后关闭创口，严密缝合伤口。A组采取骨劈开联合骨挤压术，B组采取骨劈开联合GBR技术，C组采取骨劈开、骨挤压术联合GBR技术。患者均于术后常规使用抗生素，嘱日常应用漱口液，不戴局部义齿，7～10 d拆线，6个月后行二期手术，二期术后4周完成永久修复。
1.3 疗效判定标准 所有数据均为3名工作人员在相同条件下评价，数据取平均值；种植成功判断标准不一致的经讨论后取得一致。
1.3.1 种植成功率 所有患者均于二期术后24个月复查，评价两组二期术后24个月的种植成功率；种植成功的标准及方法参照改良Albrektsson标准：（1）种植体无松动；（2）X线检查种植体周围无透射影；（3）功能负荷1年后，种植体周围垂直向骨质吸收每年不超过0.2 mm；（4）种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等[5]。
1.3.2 牙槽嵴宽度增加值 术前及术后24个月使用卡尺测量牙槽嵴宽度，以缺牙部位近远中向的中点为水平向，邻牙釉牙骨质下5 mm为垂直方向，计算术前与术后24个月的牙槽嵴宽度增加值。
1.3.3 软组织美学效果 软组织美学效果以红色美学标准（PES）评分进行评价，修复完成1 h后及术后24个月由同一口腔科医师用专业数码相机拍照行PES评分，PES包括近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴外形、软组织颜色和软组织质地7个指标，以2、1、0分作为评价指数进行评分，最高分为14分[6]。其中近中和远中龈乳头的评分是根据龈乳头充盈良好、充盈不良和龈乳头丧失等评分，其余5项指标则参照对侧同名牙，按软组织水平差异分为：0分，明显差异（大于2 mm）；1分，轻度差异（1～2 mm）；2分，无差异（小于1 mm）。计算二期修复术1 h后及术后24个月的红色美学指数（PES）变化百分率=（术后24个月PES指数-修复完成1 h后PES指数）/修复完成1 h后PES指数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，组内采用LSD法两两比较，计数资料以百分率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 种植成功率 72例患者均定期复诊，获得完整数据，成功纳入统计。术后24个月，A组与B组所有患者均符合成功标准，C组有1例出现种植体松动，三组种植成功率分别为100%、100%与96.30%，比较差异无统计学意义（ 字2=3.83，P=0.15）。
2.2 牙槽嵴宽度评价 三组术前牙槽嵴宽度比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组术后24个月牙槽嵴宽度及其增加值比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中C组优于A与B组（P< 0.05），B组优于A组（P<0.05），见表1。 2.3 美学评价 三组的修复完成1 h后PES指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组与B组的术后24个月PES指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组的术后24个月PES指数与A、B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的PES变化百分率比较差异有统计学意义（P<0.05），其中C组最优，A、B组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
牙齿缺失后，牙髓骨即发生生理性吸收[7]，另外骨质疏松以及牙周疾病等均能造成患者缺牙区骨量不足，种植术区的骨质、骨量是种植手术成败的关键因素之一，需要通过骨增量手术提高种植成功率，常见的骨增量技术包括骨劈开术、骨挤压术、引导骨再生技术（GBR）等，不同的骨增量技术有各自的作用和优缺点[8]。在前牙美学区种植的成功不仅包括种植体的稳定性，也包括种植的美学效果，在前牙美学区种植中骨增量技术的选择对于种植成功具有重要的作用。
本研究在前牙区种植中以骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术与骨劈开挤压术联合GBR技术三种方法骨增量后进行种植，发现三种方法的种植成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），骨劈开术是在牙槽嵴较窄时，劈开牙槽嵴增宽，形成完整的颊、舌侧皮质骨板，同时保留牙槽嵴的高度，为种植体植入创造良好的条件，保证一定的初期稳定性，扩大了种植适应证的范围[9]；骨挤压术是利用松质骨柔软的特性，将骨质向侧方排挤压缩松质骨，能够提高种植体内壁和牙槽骨密度，增加骨和种植体的接触面积，基本不损失骨量，对种植体的初期稳定性具有一定的作用[10]；GBR技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，把膜放置于骨缺损区，利用膜的屏障作用阻止非成骨细胞的进入，使得成骨细胞优先迁移、生长的技术，能够有效地解决种植区骨量不足的问题，达到骨再生、修复的目的，具有成骨预期性好、长期效果稳定的优点[11]，骨劈开术、骨挤压术及GBR技术虽然均具有保证种植体的初期稳定性的作用，而且三种技术对种植床骨宽度具有不同的要求条件，但在牙槽嵴骨宽度在4～5.5 mm时，三种技术均可以应用[9]，所以本研究选择了牙槽嵴骨宽度在4～5 mm，牙槽嵴本身的种植条件尚可的患者，运用了骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术与骨劈开挤压术联合GBR技术三种方法骨增量后进行种植。
虽然骨增量技术的不同联合应用的三种方法在24个月内的种植成功率无统计学差异，但这三种方法的牙槽嵴宽度增加值比较差异有统计学意义（P<0.05），采用骨劈开挤压术联合GBR技术患者的牙槽嵴宽度增加值高于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术的患者，应用骨劈开联合GBR技术患者的牙槽嵴宽度增加值高于应用骨劈开联合骨挤压术的患者，可能由于骨劈开后，唇侧骨瓣有可动性，植入材料难以稳定性，骨挤压术有助于唇侧骨瓣的固定；但骨劈开或骨挤压术会在使表面骨产生微小骨裂，影响骨的愈合，而GBR技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，对微小骨裂，骨粉具有填充作用；胶原膜则具有阻止非成骨细胞进入的屏障作用，同时可以诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用[12-13]，可以所以骨劈开挤压术联合GBR技术更能有效的增加牙槽嵴宽度。但由于本研究所选择的患者例数少、观察时间短，虽然在24个月内的不同技术的种植成功率没有显著差异，但对于骨劈开挤压术联合GBR技术在有效保存牙槽嵴宽度后，是否更能保证种植修复的长期效果及功能？需要进一步扩大病例、延长观察时间进行临床研究。
本研究还发现以骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术行骨增量的患者术后24个月软组织美学效果的PES 指数差异无统计学意义（P>0.05），骨劈开挤压术联合GBR技术行骨增量的患者术后24个月PES指数与骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术的患者比较差异有统计学意义（P<0.05），修复完成1 h后与术后24个月PES指数的变化百分率以骨劈开挤压术联合GBR技术最优，骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术的患者PES指数的变化百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）。缺牙后牙槽嵴高度和宽度都有所减少，骨密度有所下降，牙龈软组织也随之改变[14]，主要以牙龈软组织退缩、角化龈减少甚至消失为主，严重影响前牙区的美学效果，而骨增量对种植修复长期稳定的美学效果至关重要，GBR技术可以通过生物屏障膜阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，引导成骨细胞优势生长，实现缺损区的骨组织修复性再生[15]，从而硬组织丰满度得到恢复，软组织就能获得较好的美学效果，这可能是骨劈开挤压术联合GBR技术的美学效果优于骨劈开联合骨挤压术患者的原因。而本研究中骨劈开联合GBR技术的美学效果低于骨劈开挤压术联合GBR技术的患者，可能由于骨挤压术可以提高种植窝周的骨密度，不仅减少了骨丧失，也增大了骨与种植体之间界面的接触，从而更好的促进骨的整合生长[16]。本研究中牙槽嵴宽度增加值也证明了这个推测，骨良好的整合生长使软组织获得更好的生长的条件，达到了更好的软组织美学效果。另外值得注意的是牙槽嵴宽度与美学效果应该是一致的，但本研究中术后24个月牙槽嵴宽度及PES指数在骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术的两组中并不一致，可能由于观察时间短、软组织美学效果滞后于骨再生或其他因素导致，具体原因需要进一步探讨。
总之，在前牙美学区的骨增量技术中，骨劈开、骨挤压术及GBR技术联合应用能互相弥补其不足提高疗效的作用，应用骨劈开挤压术联合GBR技术在增加牙槽嵴宽度与骨软组织美学效果方面优于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术；但骨劈开挤压术联合GBR技术在前牙美学区种植修复的长期效果及功能的保持需要进一步扩大病例、延长观察时间进行前瞻性、多中心的随机对照临床研究。
参考文献
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（收稿日期：2015-10-12） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 骨劈开术； 骨挤压术； 引导性骨再生技术（GBR）； 前牙
【Abstract】 Objective：To explore the clinical curative effect of different combined application methods，including bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique for implanting in anterior teeth aesthetic region.Method：A Total of 72 cases of maxillary anterior single tooth loss were randomly selected，bone splitting combined with bone condensing technique （20 cases of group A），bone splitting combined with guided bone regeneration technique （25 cases of group B） and bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique （27 cases of group C） were taken respectively for implant rehabilitation.The successful rates of implants 24 months after secondary surgery，the added value of alveolar ridge width of preoperative and postoperative 24 months，percentage change of soft tissue aesthetic effect [pink esthetic score （PES） index] between 1 h after repair of complete and postoperative 24 months in three groups were compared.Result：（1）The success rate of implants：The success rate of implants 24 months after secondary surgery in the group A，B，C were 100%，100% and 96.30% respectively，there were no statistical differences（P>0.05）.（2）The added value of alveolar ridge width：The added value of alveolar ridge width of the three groups were statistically significant differences（P<0.05），the group C was significantly better than that of A， B group（P<0.05），the group B was significantly better than that of the group A（P<0.05）.（3）Soft tissue aesthetic effect：percentage change of PES index was the best in the group C （P<0.05），there was no significant differences between group A and B（P>0.05）.Conclusion：Combination of bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique can make up for the deficiency of each other，improve the clinical curative effect.Applying the bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique are better than that applying bone splitting combined with bone condensing technique or bone splitting combined with guided bone regeneration technique，as far as the the added value of alveolar ridge width，soft tissue aesthetic effect in anterior teeth aesthetic region. 【Key words】 Bone splitting technique； Osteotome technique； Guided bone regeneration technique；Anterior teeth
First-author’s address：Jiangmen Stomatological Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.010
传统牙种植的不仅对种植体唇腭向骨板厚度有要求，而且局部牙槽骨厚度应大于5 mm，才能顺利完成种植，而牙齿缺失后牙周的牙槽骨会被吸收，常形成很窄的骨嵴[1]。有临床研究发现骨劈开术上颌牙槽嵴骨宽度为3～5 mm时，采用骨劈开术能有效增加骨量，获得满意的临床疗效[2]。而骨劈开后，唇侧骨瓣有可动性，难以保持植入材料的稳定性，骨劈开后应用骨挤压术可以为种植体提供更好的初期稳定性，但骨挤压术会在使表面骨产生微小骨裂，影响骨的愈合[3]。引导性骨再生（GBR）技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，具有骨增量和保证种植体在口腔内稳定结合的作用[4]。本研究在前牙区美学种植中以不同的方法联合应用骨劈开、骨挤压术及GBR技术，观察比较其临床效果，探讨骨劈开、骨挤压术及GBR技术能否互相弥补不足、提高临床疗效，为骨量不足的种植提供临床治疗经验，也为临床治疗前牙美学区种植修复方案的制定提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年6月-2012年2月在本院修复种植科就诊的、上颌前牙美学区单牙不能保留的患者72例，包括男39例、女33例，年龄20～36岁，平均（28.67±7.45）岁；所有患者的缺牙区牙槽嵴高度≥10 mm、牙槽嵴骨宽度4～5 mm、无严重慢性疾病、种植区域无急性炎症、种植体邻牙无根尖病变、满足种植适应证并签署同意书。根据知情自愿的原则，20例采取骨劈开挤压术进行种植（A组），25例采取骨劈开联合GBR技术进行种植（B组），27例采取骨劈开挤压术联合GBR技术进行种植（C组），三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 术前常规检查，确定种植体植入位置。常规清洁口腔后，消毒，局部浸润麻醉，行骨劈开术：微型电锯片沿牙槽嵴顶中间、距离邻牙牙根2 mm处做切口，锯成骨槽，切至唇侧骨皮质，以薄型劈骨凿子沿切口轻轻凿入，使唇侧骨板与腭侧骨板分离，凿至种植体所需要的深度，唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣。骨挤压术：应用微创骨挤压器轻轻楔入，扩大洞形至所需要的直径及深度，植入种植体（均采用Ankylos种植体），唇侧的骨皮质瓣复位。GBR技术：用牙周探针测量骨间隙处或唇腭侧骨缺损的大小，估计骨质缺损量，以生理盐水调拌适量人工骨粉植入种植体暴露区，确保种植体周围有2 mm以上的骨覆盖厚度，压实后将胶原膜修剪成相应大小和形状，覆盖在缺损区的表面， 膜的边缘要超出缺损2 mm，但不覆盖到邻牙上，盖膜后作周围软组织的潜行分离及松解，充分减小张力后关闭创口，严密缝合伤口。A组采取骨劈开联合骨挤压术，B组采取骨劈开联合GBR技术，C组采取骨劈开、骨挤压术联合GBR技术。患者均于术后常规使用抗生素，嘱日常应用漱口液，不戴局部义齿，7～10 d拆线，6个月后行二期手术，二期术后4周完成永久修复。
1.3 疗效判定标准 所有数据均为3名工作人员在相同条件下评价，数据取平均值；种植成功判断标准不一致的经讨论后取得一致。
1.3.1 种植成功率 所有患者均于二期术后24个月复查，评价两组二期术后24个月的种植成功率；种植成功的标准及方法参照改良Albrektsson标准：（1）种植体无松动；（2）X线检查种植体周围无透射影；（3）功能负荷1年后，种植体周围垂直向骨质吸收每年不超过0.2 mm；（4）种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等[5]。
1.3.2 牙槽嵴宽度增加值 术前及术后24个月使用卡尺测量牙槽嵴宽度，以缺牙部位近远中向的中点为水平向，邻牙釉牙骨质下5 mm为垂直方向，计算术前与术后24个月的牙槽嵴宽度增加值。
1.3.3 软组织美学效果 软组织美学效果以红色美学标准（PES）评分进行评价，修复完成1 h后及术后24个月由同一口腔科医师用专业数码相机拍照行PES评分，PES包括近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴外形、软组织颜色和软组织质地7个指标，以2、1、0分作为评价指数进行评分，最高分为14分[6]。其中近中和远中龈乳头的评分是根据龈乳头充盈良好、充盈不良和龈乳头丧失等评分，其余5项指标则参照对侧同名牙，按软组织水平差异分为：0分，明显差异（大于2 mm）；1分，轻度差异（1～2 mm）；2分，无差异（小于1 mm）。计算二期修复术1 h后及术后24个月的红色美学指数（PES）变化百分率=（术后24个月PES指数-修复完成1 h后PES指数）/修复完成1 h后PES指数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，组内采用LSD法两两比较，计数资料以百分率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 种植成功率 72例患者均定期复诊，获得完整数据，成功纳入统计。术后24个月，A组与B组所有患者均符合成功标准，C组有1例出现种植体松动，三组种植成功率分别为100%、100%与96.30%，比较差异无统计学意义（ 字2=3.83，P=0.15）。
2.2 牙槽嵴宽度评价 三组术前牙槽嵴宽度比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组术后24个月牙槽嵴宽度及其增加值比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中C组优于A与B组（P< 0.05），B组优于A组（P<0.05），见表1。 2.3 美学评价 三组的修复完成1 h后PES指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组与B组的术后24个月PES指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组的术后24个月PES指数与A、B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的PES变化百分率比较差异有统计学意义（P<0.05），其中C组最优，A、B组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
牙齿缺失后，牙髓骨即发生生理性吸收[7]，另外骨质疏松以及牙周疾病等均能造成患者缺牙区骨量不足，种植术区的骨质、骨量是种植手术成败的关键因素之一，需要通过骨增量手术提高种植成功率，常见的骨增量技术包括骨劈开术、骨挤压术、引导骨再生技术（GBR）等，不同的骨增量技术有各自的作用和优缺点[8]。在前牙美学区种植的成功不仅包括种植体的稳定性，也包括种植的美学效果，在前牙美学区种植中骨增量技术的选择对于种植成功具有重要的作用。
本研究在前牙区种植中以骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术与骨劈开挤压术联合GBR技术三种方法骨增量后进行种植，发现三种方法的种植成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），骨劈开术是在牙槽嵴较窄时，劈开牙槽嵴增宽，形成完整的颊、舌侧皮质骨板，同时保留牙槽嵴的高度，为种植体植入创造良好的条件，保证一定的初期稳定性，扩大了种植适应证的范围[9]；骨挤压术是利用松质骨柔软的特性，将骨质向侧方排挤压缩松质骨，能够提高种植体内壁和牙槽骨密度，增加骨和种植体的接触面积，基本不损失骨量，对种植体的初期稳定性具有一定的作用[10]；GBR技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，把膜放置于骨缺损区，利用膜的屏障作用阻止非成骨细胞的进入，使得成骨细胞优先迁移、生长的技术，能够有效地解决种植区骨量不足的问题，达到骨再生、修复的目的，具有成骨预期性好、长期效果稳定的优点[11]，骨劈开术、骨挤压术及GBR技术虽然均具有保证种植体的初期稳定性的作用，而且三种技术对种植床骨宽度具有不同的要求条件，但在牙槽嵴骨宽度在4～5.5 mm时，三种技术均可以应用[9]，所以本研究选择了牙槽嵴骨宽度在4～5 mm，牙槽嵴本身的种植条件尚可的患者，运用了骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术与骨劈开挤压术联合GBR技术三种方法骨增量后进行种植。
虽然骨增量技术的不同联合应用的三种方法在24个月内的种植成功率无统计学差异，但这三种方法的牙槽嵴宽度增加值比较差异有统计学意义（P<0.05），采用骨劈开挤压术联合GBR技术患者的牙槽嵴宽度增加值高于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术的患者，应用骨劈开联合GBR技术患者的牙槽嵴宽度增加值高于应用骨劈开联合骨挤压术的患者，可能由于骨劈开后，唇侧骨瓣有可动性，植入材料难以稳定性，骨挤压术有助于唇侧骨瓣的固定；但骨劈开或骨挤压术会在使表面骨产生微小骨裂，影响骨的愈合，而GBR技术通过植入人工骨粉并覆盖胶原骨膜，对微小骨裂，骨粉具有填充作用；胶原膜则具有阻止非成骨细胞进入的屏障作用，同时可以诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用[12-13]，可以所以骨劈开挤压术联合GBR技术更能有效的增加牙槽嵴宽度。但由于本研究所选择的患者例数少、观察时间短，虽然在24个月内的不同技术的种植成功率没有显著差异，但对于骨劈开挤压术联合GBR技术在有效保存牙槽嵴宽度后，是否更能保证种植修复的长期效果及功能？需要进一步扩大病例、延长观察时间进行临床研究。
本研究还发现以骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术行骨增量的患者术后24个月软组织美学效果的PES 指数差异无统计学意义（P>0.05），骨劈开挤压术联合GBR技术行骨增量的患者术后24个月PES指数与骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR技术的患者比较差异有统计学意义（P<0.05），修复完成1 h后与术后24个月PES指数的变化百分率以骨劈开挤压术联合GBR技术最优，骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术的患者PES指数的变化百分率比较差异无统计学意义（P>0.05）。缺牙后牙槽嵴高度和宽度都有所减少，骨密度有所下降，牙龈软组织也随之改变[14]，主要以牙龈软组织退缩、角化龈减少甚至消失为主，严重影响前牙区的美学效果，而骨增量对种植修复长期稳定的美学效果至关重要，GBR技术可以通过生物屏障膜阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，引导成骨细胞优势生长，实现缺损区的骨组织修复性再生[15]，从而硬组织丰满度得到恢复，软组织就能获得较好的美学效果，这可能是骨劈开挤压术联合GBR技术的美学效果优于骨劈开联合骨挤压术患者的原因。而本研究中骨劈开联合GBR技术的美学效果低于骨劈开挤压术联合GBR技术的患者，可能由于骨挤压术可以提高种植窝周的骨密度，不仅减少了骨丧失，也增大了骨与种植体之间界面的接触，从而更好的促进骨的整合生长[16]。本研究中牙槽嵴宽度增加值也证明了这个推测，骨良好的整合生长使软组织获得更好的生长的条件，达到了更好的软组织美学效果。另外值得注意的是牙槽嵴宽度与美学效果应该是一致的，但本研究中术后24个月牙槽嵴宽度及PES指数在骨劈开联合骨挤压术与骨劈开联合GBR技术的两组中并不一致，可能由于观察时间短、软组织美学效果滞后于骨再生或其他因素导致，具体原因需要进一步探讨。
总之，在前牙美学区的骨增量技术中，骨劈开、骨挤压术及GBR技术联合应用能互相弥补其不足提高疗效的作用，应用骨劈开挤压术联合GBR技术在增加牙槽嵴宽度与骨软组织美学效果方面优于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术；但骨劈开挤压术联合GBR技术在前牙美学区种植修复的长期效果及功能的保持需要进一步扩大病例、延长观察时间进行前瞻性、多中心的随机对照临床研究。
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（收稿日期：2015-10-12） （本文编辑：蔡元元）