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糖尿病性弥漫性黄斑水肿是糖尿病患者并发视网膜病变后视力下降的重要原因之一，针对糖尿病引起的黄斑区水肿，目前主要的治疗方法是激光、药物、手术。曲安奈德(TA)是一种长效糖皮质激素，近年来发现玻璃体腔内注射TA对多种原因引起的黄斑水肿有一定疗效。采用黄斑格栅样光凝联合球后注射TA和黄斑格栅样光凝联合玻璃体腔内注射TA两种方法治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿，观察治疗前后的视力、黄斑区视网膜神经感觉层厚度、眼压和并发症的发生，观察结果报告如下。
资料与方法
2008～2010年收治糖尿病性弥漫性黄斑水肿患者47例(52眼)，经眼底镜检查、眼底血管荧光造影及光相干断层扫描(OCT)确诊，随机分为两组，黄斑格栅样光凝联合球后注射曲安奈德治疗组(A组)和黄斑格栅样光凝联合玻璃体腔内注射TA治疗组(B)。A组23例(26眼)，其中男11例(12眼)，女12例(14眼)，年龄43～71岁，平均55.9岁。糖尿病史2～18年，平均10.2年。B组24例(26眼)，其中男10例(11眼)，女14例(15眼)，年龄40～72岁，平均56.1岁。糖尿病史1～19年，平均11.6年。两组患者治疗前空腹血糖水平控制在8mmol/L以下，排除青光眼及高眼压症。治疗前签订病情告知及治疗同意书。
方法：所有患者治疗前复方托品酰胺充分散大术眼瞳孔，采用Omni多波长氪激光，格栅状光凝可呈环形、C形，光凝点在中心凹400μm以外，选用黄光，能量160～200mW，光斑直徑100～200μm，曝光0.15～0.2秒，光斑反应强度Ⅰ～Ⅱ级。A组：激光治疗结束后眼局部皮肤消毒，抽取曲安奈德注射液40mg+2%利多卡因0.5ml球后注射，轻压眼部3～5分钟，观察无眶内出血及全身不适治疗完成。B组：局部消毒后，倍诺喜滴眼液结膜囊内表面麻醉，庆大霉素注射液8万U+生理盐水20ml冲洗结膜囊。先行前房穿刺抽出房水0.1ml，1ml注射器抽取上述种类曲安奈德0.1ml，于术眼颞上方距角巩缘后4.0mm处进针，由瞳孔区观察确认进入玻璃体腔后，轻缓推注TA，注射完毕退出注射针头后立即棉签压迫针孔约1分钟，预防出血及玻璃体溢出，结膜囊内涂氧氟沙星眼用凝胶，包扎术眼。
观察指标：观察患者治疗前及治疗后1个月、2个月、3个月的最佳矫正视力。行OCT检查测量黄斑中心凹区域视网膜神经感觉层厚度。常规行裂隙灯、眼压及眼底镜检查，观察并发症发生及转归。
统计学处理：治疗前以及治疗后随访数据采用SPSS11.5统计软件处理，运用t检验，P＜0.05具有统计学意义。
结果
视力：治疗后3个月随访时，A组视力提高19眼(73.1%)，视力不变7眼(26.9%)，无视力下降，前后对比，P=0.001；B组视力提高20眼(76.9%)，视力不变4眼(15.4%)，视力下降2眼(7.7%)，前后对比，P=0.002；两组治疗后视力与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。
治疗前后黄斑区视网膜神经上皮厚度变化，见表1。
并发症：A组治疗后无眼压升高，无白内障加重、眶内血肿等并发症发生。B组治疗后眼压升高6眼(23.1%)，经局部点眼治疗后均恢复正常；白内障加重2眼，均为晶体后囊膜不均匀混浊；无玻璃体出血、眼内炎、视网膜脱离等并发症发生。
讨论
曲安奈德(TA)，作为人工合成的长效糖皮质激素，有较强的抗炎、维持毛细血管通透性、防止新生血管形成的作用。近几年来以已较广泛应用于糖尿病视网膜病变性黄斑区水肿的治疗。但单纯玻璃体腔注射TA，疗效不能持久，在治疗后3～6个月水肿再次出现［1］。目前临床常用的TA玻璃体腔注射联合黄斑区格栅样光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿方法，能有效提高患眼视力并减少黄斑区水肿的复发［2，3］。但通过观察玻璃体腔注射TA的产生的并发症：眼压升高、白内障、视网膜脱离及视网膜不良反应等也不容忽视，同时注射过程中易发生玻璃体腔出血、感染等。故在取得同样疗效的同时需要探索更安全的给药方法以减少上述并发症发生。球后注射是一种眼科手术麻醉的常用给药方法，是将药物注入眼球后部肌锥内，因药物不直接进入眼内，减少了上述并发症发生。与药物直接注入玻璃体腔比较，药物吸收相对缓慢，故消除水肿作用持久而稳定，复发率低，与陈锐等报道一致［3］。
临床观察显示，对于糖尿病性弥漫性黄斑水肿患者，首先进行黄斑格栅样光凝治疗，后行曲安奈德球后注射或玻璃体腔注射均能使黄斑水肿明显吸收，大部分患者视力提高。统计学分析两种不同的治疗方法疗效无统计学差异。而黄斑格栅样光凝联合球后注射相对安全，无眼压升 高、眶内血肿等并发症发生。黄斑格栅样光凝联合玻璃体腔注射组眼压升高6只眼(23.1%)，白内障加重2只眼。由此证明黄斑格栅样光凝联合球后注射TA治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿效果确切，操作简便，并发症少，便于复发患者重复给药。是目前临床治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿值得尝试的方法之一。 参考文献 1 金鑫,王志军,张卯年.玻璃体腔注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床疗效研究.国际眼科杂志,2007,7(2):444-446. 2 喻晓兵,戴虹,龙力.玻璃体腔曲安奈德注射联合黄斑格栅样光凝治疗糖尿病性弥漫性黄斑区水肿.中国实用眼科杂志,2007,25(10):1088-1089. 3 魏文斌.曲安奈德眼内注射的并发症不容忽视.眼科,2005,14(4):228-231.
资料与方法
2008～2010年收治糖尿病性弥漫性黄斑水肿患者47例(52眼)，经眼底镜检查、眼底血管荧光造影及光相干断层扫描(OCT)确诊，随机分为两组，黄斑格栅样光凝联合球后注射曲安奈德治疗组(A组)和黄斑格栅样光凝联合玻璃体腔内注射TA治疗组(B)。A组23例(26眼)，其中男11例(12眼)，女12例(14眼)，年龄43～71岁，平均55.9岁。糖尿病史2～18年，平均10.2年。B组24例(26眼)，其中男10例(11眼)，女14例(15眼)，年龄40～72岁，平均56.1岁。糖尿病史1～19年，平均11.6年。两组患者治疗前空腹血糖水平控制在8mmol/L以下，排除青光眼及高眼压症。治疗前签订病情告知及治疗同意书。
方法：所有患者治疗前复方托品酰胺充分散大术眼瞳孔，采用Omni多波长氪激光，格栅状光凝可呈环形、C形，光凝点在中心凹400μm以外，选用黄光，能量160～200mW，光斑直徑100～200μm，曝光0.15～0.2秒，光斑反应强度Ⅰ～Ⅱ级。A组：激光治疗结束后眼局部皮肤消毒，抽取曲安奈德注射液40mg+2%利多卡因0.5ml球后注射，轻压眼部3～5分钟，观察无眶内出血及全身不适治疗完成。B组：局部消毒后，倍诺喜滴眼液结膜囊内表面麻醉，庆大霉素注射液8万U+生理盐水20ml冲洗结膜囊。先行前房穿刺抽出房水0.1ml，1ml注射器抽取上述种类曲安奈德0.1ml，于术眼颞上方距角巩缘后4.0mm处进针，由瞳孔区观察确认进入玻璃体腔后，轻缓推注TA，注射完毕退出注射针头后立即棉签压迫针孔约1分钟，预防出血及玻璃体溢出，结膜囊内涂氧氟沙星眼用凝胶，包扎术眼。
观察指标：观察患者治疗前及治疗后1个月、2个月、3个月的最佳矫正视力。行OCT检查测量黄斑中心凹区域视网膜神经感觉层厚度。常规行裂隙灯、眼压及眼底镜检查，观察并发症发生及转归。
统计学处理：治疗前以及治疗后随访数据采用SPSS11.5统计软件处理，运用t检验，P＜0.05具有统计学意义。
结果
视力：治疗后3个月随访时，A组视力提高19眼(73.1%)，视力不变7眼(26.9%)，无视力下降，前后对比，P=0.001；B组视力提高20眼(76.9%)，视力不变4眼(15.4%)，视力下降2眼(7.7%)，前后对比，P=0.002；两组治疗后视力与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。
治疗前后黄斑区视网膜神经上皮厚度变化，见表1。
并发症：A组治疗后无眼压升高，无白内障加重、眶内血肿等并发症发生。B组治疗后眼压升高6眼(23.1%)，经局部点眼治疗后均恢复正常；白内障加重2眼，均为晶体后囊膜不均匀混浊；无玻璃体出血、眼内炎、视网膜脱离等并发症发生。
讨论
曲安奈德(TA)，作为人工合成的长效糖皮质激素，有较强的抗炎、维持毛细血管通透性、防止新生血管形成的作用。近几年来以已较广泛应用于糖尿病视网膜病变性黄斑区水肿的治疗。但单纯玻璃体腔注射TA，疗效不能持久，在治疗后3～6个月水肿再次出现［1］。目前临床常用的TA玻璃体腔注射联合黄斑区格栅样光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿方法，能有效提高患眼视力并减少黄斑区水肿的复发［2，3］。但通过观察玻璃体腔注射TA的产生的并发症：眼压升高、白内障、视网膜脱离及视网膜不良反应等也不容忽视，同时注射过程中易发生玻璃体腔出血、感染等。故在取得同样疗效的同时需要探索更安全的给药方法以减少上述并发症发生。球后注射是一种眼科手术麻醉的常用给药方法，是将药物注入眼球后部肌锥内，因药物不直接进入眼内，减少了上述并发症发生。与药物直接注入玻璃体腔比较，药物吸收相对缓慢，故消除水肿作用持久而稳定，复发率低，与陈锐等报道一致［3］。
临床观察显示，对于糖尿病性弥漫性黄斑水肿患者，首先进行黄斑格栅样光凝治疗，后行曲安奈德球后注射或玻璃体腔注射均能使黄斑水肿明显吸收，大部分患者视力提高。统计学分析两种不同的治疗方法疗效无统计学差异。而黄斑格栅样光凝联合球后注射相对安全，无眼压升 高、眶内血肿等并发症发生。黄斑格栅样光凝联合玻璃体腔注射组眼压升高6只眼(23.1%)，白内障加重2只眼。由此证明黄斑格栅样光凝联合球后注射TA治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿效果确切，操作简便，并发症少，便于复发患者重复给药。是目前临床治疗糖尿病性弥漫性黄斑水肿值得尝试的方法之一。 参考文献 1 金鑫,王志军,张卯年.玻璃体腔注射曲安奈德治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床疗效研究.国际眼科杂志,2007,7(2):444-446. 2 喻晓兵,戴虹,龙力.玻璃体腔曲安奈德注射联合黄斑格栅样光凝治疗糖尿病性弥漫性黄斑区水肿.中国实用眼科杂志,2007,25(10):1088-1089. 3 魏文斌.曲安奈德眼内注射的并发症不容忽视.眼科,2005,14(4):228-231.