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【摘 要】目的：探讨改良输尿管镜联合膀胱镜治疗输尿管中下段大结石的有效性及安全性。方法：采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段大结石35例，术中尿道同时留置12F导尿管，结石碎至3～ 4mm，全部钳夹于膀胱，使用22F膀胱镜鞘，Toomy空针吸出全部碎石。结果：所有患者手术用时25～ 50min，平均35min，未见残余结石及输尿管穿孔、狭窄、粘膜撕脱等并发症。结论：留置12F导尿管不影响输尿管镜操作，联合膀胱镜治疗输尿管中下段大结石，能明显缩短手术时间，不增加手术并发症，值得进一步推广。
【关键词】输尿管结石；钬激光碎石；输尿管镜
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2733-02
输尿管结石是临床常见泌尿系结石，随着腔镜微创技术的发展，绝大部分结石都能通过体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石以及腹腔镜下输尿管切开取石等手术方式治疗[1]。对于输尿管中下段大结石，特别是大于2cm结石，目前主要采用经尿道输尿管镜碎石或输尿管切开取石，传统输尿管镜碎石，因结石较大，术中碎石时间常常较长，术中往往遗留较多碎片，容易增加手术并发症。近年来，我们对该手术进行一些改良，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男25例，女10例。左侧22例，右侧13例。年龄23～ 65岁，平均45岁。其中5例此前经过体外震波碎石未成功。所有结石均大于2cm，平均2.5 cm，均位于输尿管中下段。术前均通过泌尿系彩超、IVP或泌尿系薄层CT平扫三维重建诊断明确，患侧肾脏均有不同程度积水。
1.2 方法
1.2.1 手术器械
输尿管镜（F8/9.8， Wolf公司）。膀胱镜鞘（F22， Wolf公司）。钬激光，最大功率60w （爱科凯能科技有限公司）。取石钳、12F乳胶导尿管及监视摄像系统等。
1.2.2 手术方法
硬膜外麻醉，取截石位，患侧下肢稍低于对侧。先留置12F导尿管，气囊注水或空气2～3ml，导尿管一直处于开放状态。电视监视下，Wolf F8/9.8输尿管硬镜进入膀胱，在斑马导丝引导下进入输尿管，压力泵注水扩张输尿管保持视野清晰，找到结石后，通过输尿管镜操作通道使用钬激光将结石击碎，碎片约3～4mm，使用取石钳将碎块钳夹入膀胱，检查输尿管无明显残余结石，留置斑马导丝至肾盂，拔出12F导尿管，通过斑马导丝置入4.8或6FD-J管，换用22F膀胱镜鞘，Toomy玻璃空针吸出膀胱全部结石碎块，留置16F导尿管。D-J管2-4周拔出，术后2-4天复查泌尿系平片了解D-J管位置及残石情况。
2 结果
所有患者手术用时25～50min，平均35min，术中均无输尿管穿孔、假道、明顯出血及输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂等并发症。术后均无感染及严重血尿患者。术后复查KUB为泌尿系B超无残余结石。术后复查肾积水情况积水均有不同程度好转。
3 讨论
目前，随着微创技术的发展，输尿管切开取石，特别是中下段结石，因输尿管下段位于盆腔深部，不易暴露，手术操作难度大，损伤大，术后恢复缓慢而较少使用。ESWL广泛用于治疗输尿管结石，Demirbas M[2]通过单中心研究2836例输尿管结石采用ESWL治疗，发现随着结石越大，ESWL治疗效果越差，对于大于2cm结石净石率为50% ～65%。对于输尿管大于2cm结石而言，结石常常被息肉包裹，采用ESWL碎石后排石时间长，需反复行ESWL，且易形成石街，因此不应作为首选治疗方法。Salman M[3]等建议对大于1cm的输尿管结石， 输尿管镜碎石应作为首选治疗方法。国内李强[4]等研究也发现经输尿管镜钬激光碎石术治疗直径大于1 cm的输尿管结石疗效明显优于ESWL，可作为首选。
然而，输尿管镜处理此类大结石难度大，手术时间长，对输尿管损伤较大，息肉易出血，视野不清。而且，残余结石容易返回肾脏，术后需用ESWL来治疗.当结石较大较硬时，效果较差。国内梁辉[5]等研究发现通过输尿管镜联合肾镜处理输尿管中下段大结石，平均手术时间75min， 术中估计出血量平均25mL，结石清除率96%。杨俊福[6]等报道采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管大结石手术时间35～110min，平均55 min，一次彻底清除率89.7%。本组病例用时25～50min，平均35min，术中无明显出血，术后复查未见残余结石，可能与本组样本量较少，所选病例主要位于输尿管中下段有关。我们在输尿管镜手术中采用多种方法，来提高输尿管输尿管中下段结石的清除率，降低手术难度与风险。术中采用以下技巧：①术中尿道一直留置12F导尿管，这样膀胱一直处于空虚或半充盈状态，能尽量减少水的吸收，预防稀释性低钠血症。我们认为尿道放置12F导尿管，气囊注水2～3ml，并不影响输尿管镜操作。有些术者喜欢使用吸引器或直接通过输尿管镜操作通道放空膀胱，那样会明显延长手术时间，而且吸引器易造成黏膜出血。②我们认为在碎石过程中不必将结石碎得过小，只需将结石碎至能通过取石钳将结石碎片转移至膀胱即可，这样能大大缩短手术时间，减少残石概率。③我们在碎石取石过程中，先将能钳夹出的结石碎片钳夹入膀胱后再进行碎石，如此反复，能最大限度减少残石。④我们将输尿管结石取净后，直接在输尿管留置一斑马导丝，拔出12F导尿管，沿斑马导丝留置D-J管，然后换成22F膀胱镜鞘，通过玻璃空针冲洗出膀胱内全部结石碎块，明显减少了输尿管镜反复进出膀胱取石对尿道的损伤，也大大节约了手术时间。
本组手术过程经过改良后手术时间明显缩短，并不增加手术并发症，值得进一步推广。
参考文献
[1] 杨登科，陈书奎，焦湘，等.不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（1）：49-53.
[2] Demirbas M， Samli M， Karalar M， et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones： twelve years of experience with 2836 patients at a single centerl[J].Urol J，2012，9（3）：557-561.
[3] Salman M， Al-Ansari AA， Talib RA， et al.Prediction of success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteric stones.Int Urol Nephrol[J]. 2007；39（1）：85-89.
[4] 李 强，陈红其，刘 奎，等. 输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（11）：1683-1685.
[5] 梁 辉， 吴荣佩， 李晓飞，等.输尿管镜联合肾镜处理输尿管中下段大结石[J].中国内镜杂志，2007，13（1）：18-19.
[6] 杨俊福，武玉东，刘秉乾，等. 逆行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管大结石[J].医药论坛杂志，2007，28（12）：13-15.
【关键词】输尿管结石；钬激光碎石；输尿管镜
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2733-02
输尿管结石是临床常见泌尿系结石，随着腔镜微创技术的发展，绝大部分结石都能通过体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石以及腹腔镜下输尿管切开取石等手术方式治疗[1]。对于输尿管中下段大结石，特别是大于2cm结石，目前主要采用经尿道输尿管镜碎石或输尿管切开取石，传统输尿管镜碎石，因结石较大，术中碎石时间常常较长，术中往往遗留较多碎片，容易增加手术并发症。近年来，我们对该手术进行一些改良，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男25例，女10例。左侧22例，右侧13例。年龄23～ 65岁，平均45岁。其中5例此前经过体外震波碎石未成功。所有结石均大于2cm，平均2.5 cm，均位于输尿管中下段。术前均通过泌尿系彩超、IVP或泌尿系薄层CT平扫三维重建诊断明确，患侧肾脏均有不同程度积水。
1.2 方法
1.2.1 手术器械
输尿管镜（F8/9.8， Wolf公司）。膀胱镜鞘（F22， Wolf公司）。钬激光，最大功率60w （爱科凯能科技有限公司）。取石钳、12F乳胶导尿管及监视摄像系统等。
1.2.2 手术方法
硬膜外麻醉，取截石位，患侧下肢稍低于对侧。先留置12F导尿管，气囊注水或空气2～3ml，导尿管一直处于开放状态。电视监视下，Wolf F8/9.8输尿管硬镜进入膀胱，在斑马导丝引导下进入输尿管，压力泵注水扩张输尿管保持视野清晰，找到结石后，通过输尿管镜操作通道使用钬激光将结石击碎，碎片约3～4mm，使用取石钳将碎块钳夹入膀胱，检查输尿管无明显残余结石，留置斑马导丝至肾盂，拔出12F导尿管，通过斑马导丝置入4.8或6FD-J管，换用22F膀胱镜鞘，Toomy玻璃空针吸出膀胱全部结石碎块，留置16F导尿管。D-J管2-4周拔出，术后2-4天复查泌尿系平片了解D-J管位置及残石情况。
2 结果
所有患者手术用时25～50min，平均35min，术中均无输尿管穿孔、假道、明顯出血及输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂等并发症。术后均无感染及严重血尿患者。术后复查KUB为泌尿系B超无残余结石。术后复查肾积水情况积水均有不同程度好转。
3 讨论
目前，随着微创技术的发展，输尿管切开取石，特别是中下段结石，因输尿管下段位于盆腔深部，不易暴露，手术操作难度大，损伤大，术后恢复缓慢而较少使用。ESWL广泛用于治疗输尿管结石，Demirbas M[2]通过单中心研究2836例输尿管结石采用ESWL治疗，发现随着结石越大，ESWL治疗效果越差，对于大于2cm结石净石率为50% ～65%。对于输尿管大于2cm结石而言，结石常常被息肉包裹，采用ESWL碎石后排石时间长，需反复行ESWL，且易形成石街，因此不应作为首选治疗方法。Salman M[3]等建议对大于1cm的输尿管结石， 输尿管镜碎石应作为首选治疗方法。国内李强[4]等研究也发现经输尿管镜钬激光碎石术治疗直径大于1 cm的输尿管结石疗效明显优于ESWL，可作为首选。
然而，输尿管镜处理此类大结石难度大，手术时间长，对输尿管损伤较大，息肉易出血，视野不清。而且，残余结石容易返回肾脏，术后需用ESWL来治疗.当结石较大较硬时，效果较差。国内梁辉[5]等研究发现通过输尿管镜联合肾镜处理输尿管中下段大结石，平均手术时间75min， 术中估计出血量平均25mL，结石清除率96%。杨俊福[6]等报道采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管大结石手术时间35～110min，平均55 min，一次彻底清除率89.7%。本组病例用时25～50min，平均35min，术中无明显出血，术后复查未见残余结石，可能与本组样本量较少，所选病例主要位于输尿管中下段有关。我们在输尿管镜手术中采用多种方法，来提高输尿管输尿管中下段结石的清除率，降低手术难度与风险。术中采用以下技巧：①术中尿道一直留置12F导尿管，这样膀胱一直处于空虚或半充盈状态，能尽量减少水的吸收，预防稀释性低钠血症。我们认为尿道放置12F导尿管，气囊注水2～3ml，并不影响输尿管镜操作。有些术者喜欢使用吸引器或直接通过输尿管镜操作通道放空膀胱，那样会明显延长手术时间，而且吸引器易造成黏膜出血。②我们认为在碎石过程中不必将结石碎得过小，只需将结石碎至能通过取石钳将结石碎片转移至膀胱即可，这样能大大缩短手术时间，减少残石概率。③我们在碎石取石过程中，先将能钳夹出的结石碎片钳夹入膀胱后再进行碎石，如此反复，能最大限度减少残石。④我们将输尿管结石取净后，直接在输尿管留置一斑马导丝，拔出12F导尿管，沿斑马导丝留置D-J管，然后换成22F膀胱镜鞘，通过玻璃空针冲洗出膀胱内全部结石碎块，明显减少了输尿管镜反复进出膀胱取石对尿道的损伤，也大大节约了手术时间。
本组手术过程经过改良后手术时间明显缩短，并不增加手术并发症，值得进一步推广。
参考文献
[1] 杨登科，陈书奎，焦湘，等.不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（1）：49-53.
[2] Demirbas M， Samli M， Karalar M， et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones： twelve years of experience with 2836 patients at a single centerl[J].Urol J，2012，9（3）：557-561.
[3] Salman M， Al-Ansari AA， Talib RA， et al.Prediction of success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteric stones.Int Urol Nephrol[J]. 2007；39（1）：85-89.
[4] 李 强，陈红其，刘 奎，等. 输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（11）：1683-1685.
[5] 梁 辉， 吴荣佩， 李晓飞，等.输尿管镜联合肾镜处理输尿管中下段大结石[J].中国内镜杂志，2007，13（1）：18-19.
[6] 杨俊福，武玉东，刘秉乾，等. 逆行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管大结石[J].医药论坛杂志，2007，28（12）：13-15.