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背景: 脑卒中以高病死率、高致残率著称，已成为全球第二大死因。在中国约14亿人口中，脑卒中每年新发病例数约为250万，而年均病死率近160万，相当于每10万人中就有157例患者因脑卒中死亡，这使得脑卒中继心脏病后成为中国第一大死因[1]。中国每年卒中的护理费用约为400亿，超过心血管疾病费用的十倍之多。由此可见，脑卒中对中国医疗开支及经济发展所产生了巨大的影响。急性缺血性脑梗死约占脑卒中的43％-79％，是最为常见的卒中类型。虽然，常规抗血小板治疗对急性缺血性脑梗死有一定的疗效，但目前唯一被循证医学所证实有效的治疗方法为溶栓治疗。近年来国内外开展了包括静脉、动脉、动静脉联合治疗等在内的多种溶栓方法，但由于受到我国基础医疗条件及技术人员培养的限制，国内目前仍以静脉溶栓为主。NINDS(National Institutesof Neurological Disorders)研究[2]于1995年发表，分两个部分共312例溶栓患者，最早证实急性脑梗死在症状发生3h内应用静脉溶栓能有效改善预后。随后，ECASS-Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ)研究[3]更进一步将静脉溶栓可能的时间窗延长至4.5h。尽管ECASS-Ⅲ及后续相关的时间窗研究提示急性缺血性脑梗死发病4.5h内静脉溶栓安全有效，且这些研究结果已促使北美、澳大利亚、欧洲、英国专家推荐将时间窗延长，但美国FDA至今并未放宽溶栓的治疗时间窗。 目的: 目前，国内外各研究对溶栓时间窗的设定并未达成一致，且我国指南也未对此进行新的修改。因此，延长溶栓治疗时间窗至4.5h未能在临床实践中得到推广应用。本研究共收集两家医院五年内接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的128例急性脑梗死患者资料，主要目的在于分析不同时间窗内静脉溶栓治疗的有效性及安全性，探讨更适合急性脑梗死静脉溶栓的时间窗选择。 方法: 回顾性分析2007年12月至2013年2月温州医科大学附属第一医院和附属黄岩医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的128例急性缺血性卒中患者（溶栓时间超过4.5h的共25例，均采用多模式CT筛选）。按发病到注射rt-PA的时间分为0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0h、6.0～9.0 h四组，有效性指标采用第7天神经功能改变情况（显著提高定义为NIHSS评分较基线降低≥8分或NIHSS评分0-1分）及发病第3个月时的改良Rank评分（mRS0～1分定义为预后良好）;安全性指标采用发病后36h内症状性脑出血的发生率和第3个月时的病死率。 结果: (1)128例急性脑梗死患者在症状发生9h内接受rt-PA静脉溶栓治疗，平均时间为(222.6±85.9) min，NIHSS评分中位数为12分(4-35)。其中男性82例(64.1％)，高血压病86例(67.2％)，糖尿病30例(23.4％)，心房颤动45例(35.2％)，大动脉粥样硬化性68例(53.1％)，心源性48例(37.5％)。 (2)第7天神经功能显著提高18.0％(23/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h四组分别为27.3％(12/44)、13.6％(8/59)、7.1％(1/14)、18.2％(2/11)，四组比较未见统计学差异(x2=4.523，p＞0.05)。第3个月预后良好率为37.5％(48/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h组分别为45.4％(20/44)、39.0％(23/59)、28.6％(4/14)、9.1％(1/11)，临床预后随时间窗延长呈下降趋势(x2=6.371，p＞0.05)。 (3)总体脑出血发生率为19.5％(25/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0h、6.0～9.0 h组分别为13.6％(6/44)、27.1％(16/59)、14.3(2/14)、9.1％(1/11)(x2=0.012，p＞0.05);症状性脑出血发生率为7.8％(10/128)，0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h组分别为9.1％(4/44)、10.2％(6/59)、0％(0/14)、0％(0/11)(x2=1.546,p＞0.05)。 (4)3个月内病死率为14.1％(18/128);0～3.0 h、3.0～4.5 h、4.5～6.0 h、6.0～9.0 h组分别为13.6％(6/44)、13.6％(8/59)、14.3％(2/14)、18.2％(2/11)(x2=0.102, p＞0.05)。 (5)溶栓后观察到的主要并发症依次为脑出血、肺部感染、心力衰竭、尿路感染、外科手术、心肌梗死、脑疝，发生率分别为19.5％、18.8％、5.5％、4.7％、4.7％、2.3％、2.3％。 结论: (1)发病3h内静脉溶栓有效性最好，超过3h溶栓其有效性降低; (2)静脉溶栓治疗存在脑出血发生率增高的风险; (3)多模式CT筛选可能有助于减少症状性脑出血的发生。