目的: P波离散度(P-wave Dispersion,Pd)是1998年Dilaveris等提出的一个反映心房内存在部位依从性及非均质性电活动的新概念。近年研究表明,Pd可预测房性心律失常,特别是心房颤动的发生。有研究证明,当以Pd >40ms作为阳性诊断标准时,对特发性房颤预测的敏感性为81%,特异性80%,阳性预测准确度达85%。而P波最大时限(P-wave maximum duration,Pmax)是指同步12导联中最大的P波时限,Pmax增大多与房内和房间传导阻滞有关。该指标认为正常时房内正向传导时间和逆向传导时间均在50ms左右。当存在房内或房间传导阻滞时,体表心电图出现P波时限增加(>ll0ms)或双峰P波,且峰间距离>40ms,此时激动容易发生折返并引发房性心律失常,近年来常用于联合Pd共同作为预测房颤的指标,也被认为是比较肯定的预测房颤价值指标。Pmax对预测房颤发生的敏感性达85%,与Pd联合应用时,对预测房颤的敏感性可提高到75%,特异性提高到90%,阳性预测准确度提高到92%。右室心尖部因为具有丰富的肌小梁,是右心室起搏电极传统的放置部位。但该部位为非生理起搏部位。现代起搏电生理研究认为,右室心尖部起搏可加剧或促发日后心房颤动的发生。但是,右室心尖部起搏与发生心房颤动的时间关系,右室心尖部起搏Pd变化的趋势目前研究不多。本研究目的是通过观察右室心尖部VVI起搏患者Pd的变化,研究右室心尖部起搏与心房颤动之间的关系。心房颤动(atrial fibrillation,AF,房颤)是临床最常见的有害心律失常之一,大多数患者发生于器质性心脏病,少数可无心脏疾病,且其发生率随着年龄和心血管疾病增加而增高,并呈明显进行性递增趋势。现控制房颤已成为本世纪面临的巨大挑战之一,通过体表心电图Pmax延长(≥110ms)和Pd增大(>40ms)可以区分出房颤的高危人群,在预测房颤这一领域具有广泛的前景。本研究通过VVI(右室心尖部起搏)起搏器植入术前及术后测量随访患者12导联同步心电图P波离散度预测房颤的发生,并根据结果给予对应的临床干预措施,防止或延缓房颤的发生,改善生活质量。方法:选择2009年2月～2009年11月河北医科大学第二医院心内科住院并安装右室心尖部VVI起搏器患者47例作为起搏器组,男性25例,女性22例,年龄64.40±9.45岁(49～77岁)。其中冠心病40例,高血压病35例。病态窦房结综合征21例,其中伴发阵发性心房颤动10例,窦性停搏11例。三度传导阻滞24例,二度Ⅱ型房室传导阻滞2例。由不知情医师选择右室心尖部VVI起搏器后入选,回顾分析起搏器植入前体表12导联心电图,追踪观察术后7天、术后3个月体表12导联心电图。同时设立对照组21例,入选对象为同期住院非起搏器植入患者,男性12例,女性9例,年龄60.85±8.16岁(45～77岁),其中冠心病19例,高血压16例。应用美国通用公司MAC 1200ST型号心电图同步记录12导体表心电图,纸速50mm/ s,增益20mm/mV,测量12导联同步心电图中至少9个导联的P波最大时限(Pmax)及P波最小时限(Pmin),两者差值为P波离散度(Pd),即Pd= Pmax–Pmin。使用美国美敦力公司生产的Medtronic 9790C型程控仪分别在术后7天、3个月程控,根据程控仪显示起搏比率,将起搏比率>50%分为起搏器依赖组(33例),起搏比率≤50%设立为非起搏器依赖组(14例)。追踪观察3个月房颤发生率。统计分析:计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,比较起搏器组和对照组两组及不同时间起搏器依赖组与非依赖组的Pd、Pmax。采用重复测量的方差分析比较起搏器组在3个不同观测时间点Pd、Pmax的差异。采用直线相关分析比较起搏比率与Pd及Pmax的关联性。按P<0.05有统计学意义,所有统计学分析均在SPSS16.0软件上完成。结果:1.起搏器组与对照组Pd、Pmax的比较起搏器组术前与对照组Pd分别为28.79±9.53(ms)与30.95±8.03(ms),两组比较无统计学差异(P>0.05);起搏器组术前与对照组Pmax分别为99.67±12.57(ms)与105.71±9.95(ms),两组比较无统计学差异(P>0.05),两组间年龄、性别、疾病类型无差异。起搏器组术前、术后7天、术后3个月3个观测时间点的Pd分别为28.79±9.53(ms),31.20±7.21(ms),35.85±6.62(ms)。结果显示3个时间点Pd有统计学差异(P<0.05),进一步做两两比较的方差分析结果显示,术前与术后7天比较Pd无统计学差异(P>0.05),术前与术后3个月比较Pd有统计学差异(P<0.05),术后7天与3个月比较Pd有统计学差异(P<0.05)。起搏器组术前、术后7天、术后3个月3个观测时间点Pmax分别为99.67±12.57(ms),101.04±11.87(ms),105.03±6.16(ms)。结果显示3个时间点Pmax有统计学差异(P<0.05),进一步做两两比较的方差分析结果显示,术前与术后7天比较Pmax无统计学差异(P>0.05),术前与术后3个月比较Pmax有统计学差异(P<0.05),术后7天与3个月比较Pmax有统计学差异(P<0.05)。2.起搏器依赖组与非起搏器依赖组Pd及Pmax的比较起搏器依赖组与非起搏器依赖组术后7天Pd分别为31.58±6.78 (ms)与30.31±8.35 (ms),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。起搏器依赖与非依赖组术后3个月Pd分别为36.17±5.92 (ms)与35.09±8.24 (ms),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。起搏器依赖组与非起搏器依赖组术后7天Pmax分别为101.38±10.59(ms)与100.24±14.87(ms),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。起搏器依赖组与非起搏器依赖组术后3个月Pmax分别为106.16±9.06(ms)与102.37±12.35(ms),两组间比较无统计学差异(P>0.05)。3.术后7天及术后3个月起搏比率与Pd、Pmax的相关性术后7天起搏比率与Pd的相关系数r =0.1,P>0.05,无统计学差异。术后3个月起搏比率与Pd的相关系数r =0.059,P>0.05,无统计学差异。术后7天起搏比率与Pmax的相关系数r =0.105,P>0.05,无统计学差异。术后3个月起搏比率与Pmax的相关系数r =0.154,P>0.05,无统计学差异。4.起搏器组病例3个月的观察期内未发现新出现的房颤病例。结论:1.右室心尖部VVI起搏短期内可出现Pd、Pmax的改变,随着时间延长,Pd及Pmax均增大。2.右室心尖部VVI起搏比率对Pd、Pmax无明显影响,但本研究样本量较少,按50%的起搏比率分组可能存在一定的分组偏差。3.右室心尖部VVI起搏可导致心房的电生理紊乱,导致Pd、Pmax的增大。4.起搏比率与Pd及Pmax无明显相关性。