体外受精一胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技术在全世界广泛应用和迅猛发展的同时,越来越多的学者开始关注辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的安全性。广义上说,ART技术的安全性应该包括子代的安全性和不孕夫妇的安全性,尤其是不孕妇女(即母亲)在复杂的治疗过程中的安全性至关重要。卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrom, OHSS),是控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)过程中出现的严重的医源性并发症,尽管重度OHSS发生率<1-2%,但因具有潜在致死性,威胁不孕妇女的生命安全,故应该在临床高度重视。它常发生在COS过程中HCG注射后,据其发病时间的不同可分为早发及晚发型,早发型较晚发型与COH过程关系更为密切,但至今发病机制未明。它以血管通透性增高为特征,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)可刺激血管内皮细胞增殖、大量毛细血管增生、血管通透性异常增加,因此被认为可能在其发病机制中起关键作用。OHSS发生时,由于血管通透性增加,体液向第三间隙外渗,出现血液浓缩,血容量不足,电解质紊乱等病理生理改变,重度OHSS患者甚至出现血栓形成,肝肾功能受损,呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS),多器官功障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等一系列临床症状体征而危及生命,至今尚无有效治疗方法。因此,预防OHSS发生意义甚于治疗。coasting疗法是在国外应用较为广泛的一种预防OHSS发生的方法,它是在控制性促排卵过程中,当出现多个卵泡发育、血清雌二醇(E2)水平过高时,停止注射促性腺激素(Gn),同时继续给予促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)或促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRHant)直至绒毛膜促性腺激素日(HCG日)的一种治疗方式。较其他预防方法而言,因其具有避免给不孕妇女带来额外的生理、心理和经济负担的优点,被国外多数学者接受,但国内至今却鲜有相关研究报道；同时,它的治疗方案灵活,临床表现多变,治疗结局不稳定,部分学者对其持保留态度。本研究回顾性分析2005年1月至2011年12月,于南方医科大学南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET冶疗患者中,采用黄体中期GnRHa P(?)调节长方案/控制性促排卵过程中应用coasting疗法的124个IVF/ICSI-ET周期的临床特征及结局,以探讨coasting疗法在预防和减轻OHSS中的作用和方法。第一部分采用coasting疗法的GnRHa长方案/ⅠVF-ET周期的临床特征及结局分析[研究目的]对应用GnRHa长方案进行IVF-ET治疗的不孕患者,有124个周期应用coasting疗法符合纳入标准,分析总结治疗周期的临床特征和治疗结局,将妊娠组和未妊娠组进行比较,为探讨应用coasting预防和减轻OHSS提供临床参考。[资料与方法]1.选取2005年1月至2011年12月间于南方医科大学南方医院生殖医学中心行体外受精(IVF)/单精子卵母细胞浆内注射(ICSI)治疗的124个取卵周期病例。纳入标准包括：①采用黄体期GnRHa长方案/控制性促排卵(COS)；②在COS过程中停用Gn,继续使用GnRHa直至HCG日。排除标准包括：①应用coasting疗法的拮抗剂方案及短方案周期；②因非治疗原因自行停止注射Gn。共124个coasting周期纳入研究,不孕妇女年龄21～39岁,不孕时间1-13年,不孕病因包括女方因素(盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍)、男方因素、双方因素及不明原因不孕等。2.控制性促排卵方案采用黄体期启动的GnRHa降调节长方案。coasting方案为当血清E2≥3000pg/ml和(或)≥10mm卵泡总数≥30个时停止注射Gn1-3天,同时继续使用GnRHa,并于每日上午8～10时抽血测血清E2浓度,行阴道B超监测卵泡生长情况。当血清E2降至安全范围和(或)2-3个主导卵泡直径达到17mm以上时予注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)4000-6000IU,35～36小时后行阴道超声下取卵,按本中心常规行IVF或ICSI授精及胚胎培养,具ICSI指征者在取卵后4-6小时行拆卵,并观察卵子形态、成熟度。观察所有患者卵子受精及胚胎生长情况,对第三天胚胎评估其质量,并选择优质胚胎移植；剩余胚胎进行囊胚培养或冷冻,抛弃质量差胚胎。3.分析全部124个周期的临床特征及治疗结局；比较112个移植周期中妊娠与未妊娠组的临床特征和卵子胚胎质量。所有数据采用SPSS13.0软件包进行处理,各组数据用(x±S)表示。计量资料采用方差分析(oneway-ANOVA),方差不齐时采用Welch近似方差分析；计数资料采用R×C列连表x2检验。检验标准为P<0.05。[结果]1.124个取卵周期中,行IVF治疗64个周期,ICSI治疗50个周期,IVF+ICSI治疗共10个周期。有50%(62/124)治疗周期的不孕妇女为PCO或PCOS患者。Gn起始剂量(186.1±63.5)IU/ml,平均促排卵治疗(10.4±2.4)天,当血清E2平均水平为(3602.0±1976.9)pg/ml,予以启动coasting治疗。所有周期coasting时间均控制在3天及以内,平均(1.3±0.5)天,HCG日血清E2水平为(2836.8±1751.4)pg/ml。124个周期获卵率为46.6%(1939/4165)。行ICSI治疗周期成熟卵子率83.1%(642/773),正常受精率69.9%(449/642)；行IVF周期正常受精率66.8%(773/1157)。D2胚胎卵裂率96.6%(1181/1222)。D3平均每取卵周期形成优质胚胎(3.7±3.4)个。12个周期取消新鲜胚胎移植,周期取消率为9.7%(12/124)。其中,移植日内膜薄、内膜息肉及移植困难各占1例,3例因移植日B超发现宫腔内积液而取消,6例因预防重度OHSS发生而取消,其中有1例在取消移植后仍发生了早发型中度OHSS。64个周期获得了临床妊娠,临床妊娠率57.1%(64/112),胚胎着床率38.2%(92/241)。活产率52.7%(59/112),3例发生了早期自然流产(4.7%,3/64),1例中晚期流产(1.6%,1/64),1例异位妊娠(1.6%,1/64)。全部124个coasting周期中仅1例发生了重度晚发型OHSS,该例患者同时合并妊娠,重度OHSS的发生考虑与妊娠关系更为密切；6个周期发生了中度OHSS,重度和中度OHSS发生率分别为为0.8%(1/124)和4.8%(6/124)。2.112个移植周期中,妊娠组(n=64)较未妊娠组(n=48)年龄小,双侧基础窦卵泡数多,二者间差异有统计学意义(P<0.05)；不孕时间、PCO或PCOS周期比例、基础性激素二者间差异无统计学意义(P>0.05)；两组在治疗相关指标上亦无显著差异(P>0.05)。获卵率、行ICSI治疗周期的成熟卵子率和正常受精率妊娠组均较未妊娠组高,差异有统计学意义(P<0.05)；IVF治疗周期的正常受精率及全部周期D2卵裂率各组间均无显著差异(P>0.05)；移植胚胎数、移植优质胚胎数二者间差异亦无统计学意义(P>0.05)。[结论]对于OHSS的高危人群,在COH过程中出现卵巢高反应时,采用coasting治疗能有效预防中、重度的OHSS发生；coasting对卵子、胚胎及临床结局未产生明显不利影响,coasting治疗获得了良好的临床妊娠率。第二部分血清雌二醇变化对coasting治疗临床结局影响的研究[研究目的]探讨124个coasting治疗周期血清E2的变化特点,比较coasting治疗后不同血清E2变化组间的临床特征及临床结局,为更好地运用E2水平变化指导应用coasting治疗预防OHSS提供参考和依据。[资料和方法]所选病例资料同第一部分。E2变化率=coasting启动日E2水平-HCG日E2水平/coasting启动日E2水平。根据血清E2变化率分三组：E2降低>50%组(n=34),E2降低0～50%(n=45)和E2升高组(n=45)。三组间两两比较,当方差齐时采用Bonferroni检验,方差不齐时采用Tamhane’sT2检验,余统计学方法同第一部分。[结果]1.血清E2水平与coasting时间的关系。coasting1天、2天和3天分别有84个、38个和2个周期。不同coasting天数的周期,其启动日E2平均水平均在3OOOpg/ml以上,由高到低依次为coasting3天>2天>1天；其coasting治疗后血清E2平均水平均较启动日下降,在3000pg/ml以下；经coasting2天治疗的周期,血清E2平均水平在降低前出现了升高。2. coasting治疗前后不同E2变化组患者的临床特征和治疗结局。对比各周期coasting治疗前后血清E2水平变化,有45个周期E2仍继续升高,占36.3%(45/124)。不同E2变化组间相比,基础窦卵泡数组间差异有统计学意义(P<0.05),E2降低50%以上组较其余两组显著增多(P<0.05)；而年龄、不孕年限、PCO或PCOS患者比例、BMI、基础FSH、LH和E2等指标各组间均无显著差异(P>0.05)。在治疗方案上,Gn起始剂量、Gn总剂量、Gn总天数及coasting启动时E2水平三组间无显著性差异(P>0.05)；coasting寸间长度三组间差异有统计学意义(P<0.05),E2降低>50%组较其余两组显著增加(P<0.05)；随coasting后E2平均水平的升高或降低,LH和P也呈相应改变,三组间差异有统计学意义(P<0.05),HCG日E2、LH和P浓度均为：E2升高组>E2降低50%以下组>E2降低50%以上组；HCG剂量据HCG日E2值的高低相应改变,组间差异有统计学意义(P<0.05),E2降低>50%组显著多于其余两组；HCG日全部周期及移植周期的子宫内膜厚度各组间无明显差异(P>0.05)。Coasting启动日及HCG日14mm以上大卵泡数、10～13mm中小卵泡数各组间差异均无统计学意义(P>0.05)；获卵率E2降低50%以上组较其余两组显著减少,差异有统计学意义(P<0.05)。行ICSI治疗的周期,各组成熟卵子率间差异有统计学意义(P<0.05),数值上E2降低>50%最低,E2降低0～50%最高；而无论行ICSI或IVF治疗,正常受精率和D2胚胎卵裂率三者间均无显著差异(P>0.05)。在胚胎情况上,E2降低50%以上组可用胚胎数较其它两组降低,三组间差异有统计学意义(P=0.049)；而形成的优质胚胎数及冷冻胚胎数上三组间均无显著差异(P>0.05)。三组间周期取消率无显著差异(P>0.05)。虽然E2升高组中度OHSS发生率数值上较其余两组增多,但三组中、重度OHSS发生率间差异亦无统计学意义(P>0.05),仅有的1例重度晚发型OHSS出现在E2升高组。各组移植周期的临床妊娠率、活产率和胚胎着床率亦无统计学差异(P>0.05)。[结论]1.在卵巢高反应周期,进行1-3天coasting是预防中重度OHSS的有效方法。在停用Gn过程中,部分周期在E2降低前先出现小幅升高；部分周期HCG日E2水平仍较coasting启动日升高。2.尽管coasting后E2可能出现升高,并未增加中和重度OHSS的发生率,但对于此类患者,要警惕其OHSS发生的风险可能增加。3.在coasting后出现血清E2下降的周期,卵子的数量可能减少,但是未降低临床妊娠率、着床率和活产率,即未对临床结局造成明显不利影响。第三部分不同coasting天数对卵子、胚胎质量及临床结局影响的研究[研究目的]分析在GnRHa长方案的卵巢高反应周期中,应用coasting治疗后,不同coasting天数组间的临床特征,探讨停用Gn不同天数对卵了、胚胎和临床结局的影响。[资料和方法]所选病例资料同第一部分。全部124个周期中,有84个周期行coasting1大治疗,38个周期行coasting2天治疗,2个周期行coasting3天治疗。根据coasting天数不同,分为1天(n=84)、>1天组(n=40)。统计指标及统计学方法同第一部分。[结果]1.不同coasting天数组间的基本临床特征。在基线资料上,年龄、不孕时间、BMI、双侧AFC、基础FSH、LH、E2水平和各组PCO和PCOS患者比例间差异均无统计学意义(P>0.05)。在治疗方案上,coasting>1天组与1天组相比,二者在Gn起始剂量、总Gn时间及总Gn剂量上无显著差异(P>0.05)；coasting启动日血清E2水平>1天组高于1天组,差异有统计学意义(P<0.05)；HCG日的HCG剂量,血清E2、LH、P和移植周期子宫内膜厚度上均无显著差异(P>0.05)。在卵泡发育上,>1天组coasting启动日和HCG日14mm以上卵泡数均多于1天组,差异有统计学意义(P<0.05)；虽然获卵数二者间无统计学差异(P>0.05),但coasting>1天组获卵率较1天组降低,二者间差异有统计学意义(P<0.05)。2.2不同coasting天数组的临床结局。ICSI周期中,Coasting>1天组与1天组相比,成熟卵子率和正常受精率均无显著差异(P>0.05)。IVF周期正常受精率及D2胚胎卵裂率coasting>1天组均高于1天组,差异有统计学意义(P<0.05)；但二者在D3可用胚胎数、冷冻胚胎数及优质胚胎数上均无显著差异(P>0.05)。Coasting>1天组周期取消率大于1天组(P<0.05)。两组移植周期的临床妊娠率、活产率和胚胎着床率无显著差异(P>0.05),二者取卵周期的中度和重度OHSS发生率亦无显著差异(P>0.05)。全部6例中度OHSS发生在coasting1天组,仅有的1例重度晚发型OHSS患者接受了coasting2天治疗。本研究中,进行coasting3天治疗共2个周期。经coasting治疗后,2例周期均出现E2较大幅度下降。虽然取卵日分别穿刺获得40个和60个卵泡,但卵子仅3个和9个,获卵率分别为7.5%(3/40)和15.0%(9/60)。此2例周期均行ICSI治疗,MⅡ成熟卵子率分别为33.3%(1/3)和100%(9/9),正常受精率分别为100%(1/1)和55.6%(5/9)。D2观察,受精胚胎均正常卵裂,卵裂率100%(6/6)。D3观察,分别形成了1个和2个优质胚胎,这些胚胎均用于新鲜周期移植,移植2个优质胚胎的周期获得了单胎妊娠并分娩。两个周期患者均未发生中或重度OHSS。[结论]1.coasting1～3天可能降低获卵数,但是仍然获得了良好的临床妊娠率、活产率和胚胎着床率,提示coasting1～3天对卵子、胚胎质量无明显不利影响；2.对于coasting2-3天后出现E2急剧下降的周期,可导致获卵数明显减少,但是在新鲜周期胚胎移植仍能获得临床妊娠,由于例数少,需后续更大样本的临床研究。