研究目的探索特发性膜性肾病(idiopathic membranoius nephropathy,IMN)合并急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的危险因素、常见诱因,以及AKI的发生对IMN的临床表现、治疗方案及预后的影响。评价和解通降法联合免疫调节方案治疗IMN合并AKI的近期临床疗效,为形成IMN合并AKI系统有效的治疗方案提供临床依据。研究方法通过对中国中医科学院广安门医院2012年1月至2017年12月接受肾活检、病例资料完整且规律随访≥12个月IMN患者一般情况、基础疾病、临床表现、实验室检查、治疗方案、随访资料等方面的回顾性研究,分析IMN合并AKI患者的临床特点,评价和解通降法联合免疫调节方案治疗IMN合并AKI的近期临床疗效。研究结果1.临床特征本研究共纳入2012年1月至2017年12月于中国中医科学院广安门医院接受肾活检、病历资料完整,且规律随访≥12个月的IMN患者共94例,根据2012年KDIGO《急性肾损伤指南》标准,在此期间共45例患者诊断为IMN合并AKI,其中8例为肾活检时即合并AKI,其余37例为治疗过程中发生的AKI。1.1 一般情况AKI组较N-AKI(NO-AKI组)年龄(岁)[62(54.5,71.5)vs 54(46.5,58),P=0.000]、身体质量指数(body mass index,BMI)(kg/m2)(25.7±4.1 vs 23.9±2.6,P=0.010)更大,P<0.05,具有统计学差异。男女比例约为2:1,P>0.05,无统计学差异。1.2基础疾病AKI组较N-AKI组合并高血压、冠心病患者更多、比例更高[39(96.3%)vs 27(55.1%),P=0.001]、[14(31.1%)vs3(6.1%),P=0.002],P<0.05,具有统计学差异。AKI组、N-AKI组合并2型糖尿病(Type2diabetesmellitus,T2DM)为 19(42.2%)vs 14(28.6%),P=0.166,无统计学差异。1.3病理表现AKI组较N-AKI组小管间质病变更常见[35(77.8%)vs 14(28.6%),P=0.000],P<0.05,具有统计学差异。AKI组有2例合并其他类型肾小球肾炎,分别为ANCA相关性肾小球肾炎、毛细血管内增生性IgA肾炎。1.4基线指标AKI组较N-AKI组血肌酐(Scr)(129.0±86.3vs71.3±17.2,P=0.000)μmol/L、血尿素氮(BUN)[9.6(7.5,12.0)vs 4.9(4.2,6.1),P=0.000]mmol/L、24h尿蛋白定量(24h-PRO)[5.7(4.1,9.3)vs 4.3(3.0,5.7),P=0.010]g/24h、总胆固醇(TC)[7.1(5.5,8.6)vs 5.9(4.3,7.3),P=0.032]mmol/L更高,血红蛋白(HBG)(109.2±24.6 vs 118.5±17.9,P=0.014)g/L、估算肾小球滤过率(eGFR)(58.4±23.9vs86.9±24.5,P=0.010)ml/min/1.73m2更低,P<0.05,具有统计学差异。AKI组较N-AKI组甘油三酯(TG)(3.0±1.9 vs 3.6±2.1,P=0.222)mmol/L、血白蛋白(ALB)(22.5±6.2 vs 25.0±7.0,P=0.078)g/L、血尿酸(UA)(351.2±111.6 vs 372.6±71.3,P=0.268)μmol/L水平无统计学差异。1.5治疗方案AKI组较N-AKI组采用免疫调节治疗比例更高[35(77.8%)vs 18(36.7%),P=0.000],N-AKI组较AKI组则更多的采用基础治疗[31(63.3%)vs 10(22.2%),P=0.000],具有统计学差异。2.AKI发生诱因本研究中,治疗用药相关[15(33.3%),以环孢素(6,40.0%)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiostatin-aldosterone-system,RASS)阻滞剂(5,33.3%)为主,其他可见利尿剂(2,13.3%)、双氯芬酸钠(1,6.7%)、疫苗(1,6.7%)]比例最高,其次为感染[14(31.1%),肺部感染最为常见(9,64.3%)]、特发性AKI[10(22.2%)]。其他可见静脉血栓、横纹肌溶解、急性心肌梗死、新发房颤、上消化道出血。3.AKI近期疗效评价3.1中医症状发生AKI后,患者多出现纳呆、气短、腹胀、恶心、心悸、咳嗽、呕吐、便秘、少尿等症,辩证属气虚血瘀水停,三焦枢机不利,水湿湿浊弥漫,应用和解通降法治疗后14天后,上述症状明显改善,具有统计学差异。3.2肾功能指标治疗前较治疗28天后Scr[143.0(126.5,174.0)vs 101.0(80.0,145.0),P=0.000]μmol/L、BUN[12.1(9.3,15.2)vs 9.7(7.4,14.0),P=0.000]mmol/L下降,ALB(21.2±5.2 vs 22.3±5.0,P=0.015)g/L、eGFR(32.2±13.2 vs 50.7±24.0,P=0.000)ml/min/1.73m2升高,肾功能、ALB明显改善,P<0.05,具有统计学差异。4.AKI的发生对IMN治疗方案、NS的缓解及肾脏预后的影响4.1免疫调节方案发生AKI后,有32例(71.1%)调整激素用法/用量,其中25例(71.1%)采用甲泼尼龙40mg/d稀释静脉滴注、4例口服加量、4例因严重感染停用激素。在肾功能趋于稳定后,继续免疫抑制剂治疗。发生AKI前使用环孢素(CSA)的22例患者,有8例继续使用CSA,但剂量下调,7例调整为环磷酰胺(CTX)、7例调整为吗替麦考酚酯(MMF)。4.2NS缓解及肾脏预后从肾活检至研究随访观察截止时间(2017年12月),AKI组总体NS缓解(完全缓解加部分缓解)比例低于N-AKI组[21(46.7%)vs 38(77.6%),P=0.002],设定eGFR下降>50%为肾脏终点事件,AKI组进入肾脏终点比例高于N-AKI组[15(33.3%)vs 7(14.3%),P=0.029],P<0.05,具有统计学差异。AKI组有3例发生全因死亡,2例进入维持性透析。5.肾脏终点事件危险因素分析采用COX比例风险回归模型,以2017年12月为研究随访观察截止时间,设定eGFR下降>50%为肾脏终点事件,纳入因素:年龄、分组、BMI、eGFR、基线24h-UTP、小管间质病变、随访过程中从未达到NS缓解因子,结果表明eGFR(P=0.033)、小管间质病变(P=0.086)、随访过程中从未达到NS缓解(P=0.033)为肾脏终点事件的独立危险因素(设定P<0.05为肾脏终点事件危险因素)。研究结论年龄更大、高BMI、基础肾功能差(低eGFR、高Scr、高BUN)、更多蛋白尿、高TC、HBG更低、肾小管间质病变、高血压、T2DM、冠心病可能是IMN患者发生AKI的危险因素。治疗用药相关、感染为AKI的常见诱发因素。AKI的发生可严重影响IMN的自然病程及预后。eGFR、随访中从未达到NS缓解为eGFR下降>50%的独立危险因素。和解通降法联合免疫调节治疗可有效改善IMN合并AKI患者的近期1临床疗效(中医症状及实验室检查)。