自2016年我国发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以来,中国医保格局由原先的城乡居民医疗保险、新型农村合作医疗、职工医疗保险三部分,变为城乡居民基本医疗保险和职工医疗保险两部分。城乡医保与新农合合并为城乡居民医保。这意味着原先城乡二元结构造成的医疗资源分配不均衡正在被逐渐打破。本文着重讨论也在于合并后的城乡居民基本医疗保险部分。城乡居民医保合并后实行统筹制度,该制度带来的好处是提升了资金利用率,有效促进城乡之间的医疗资源平衡,城乡居民医保体系不光为城乡医疗保障带来助力,同时其自身也获得了良好的发展。城乡居民医保合并时间不长,由于历史原因目前还存在较大的制度运行裂隙,制度统筹程度有待提升,基于此,城乡居民医保的制度合并也带来多方面的争议。制度运行裂隙为定点医疗机构产生失范行为提供了土壤,首先现行的制度对各主体监督制度不够细致,虽然象征性的规定了定点医疗机构必须建立内部监督机制,但是在实际的运作中定点医疗机构让内部监督形同虚设,制度缺乏实际的执行让监督成为一纸空谈。凭证审核制度不完善也为定点医疗机构产生失范行为带来空间,原因在于定点医疗机构很熟悉审核制度的套路,有经验的机构并不会在打印之后的原始凭证上进行信息篡改,而是直接在原始凭证信息录入电子系统时就进行违规操作,输入虚假的信息。经办机构通常只会在每年度会进行一次定期检查,定点医疗机构只要能在年度检查中通过贿赂等手段蒙混过关则万事大吉。如此一来,在监管制度不够细致以及凭证审核较为宽松的大背景下,定点医疗机构更是脑洞大开,使用五花八门的套路以套取保金。于是产生了医养结合、阴阳处方等各种失范行为。根据尔曼的理性选择理论,行动系统中包括行动、资源以及利益,行动者控制着能使其他人获取利益的资源,通过与他人进行资源交换、行为互动以满足自己的利益需求。通过对城乡居民医保的运作流程梳理,城乡医保涉及的利益主体有三个,其一是参保人员,其二是定点医疗机构（包括:定点医院和定点药店）,其三是城乡居民医保经办机构。这三者手中分别控制着不同的资源,这些资源不只是财富,还包括物品、信息、技能等等。范行为从微观理性人的角度来看,是由于医保各方利益群体逐利所引发。从宏观社会层面来看,是由于制度中存在结构性障碍甚至空白所致。这些失范行为引发了笔者的思考,这些现象具体如何运作?为什么这些现象会发生?这些失范行为会导致什么后果?如何去营造更合理的制度环境?笔者通过对城乡居民医保制度的解读,对城乡居民医保制度的梳理,对医保制度所涉及的群体失范行为分析,以案例为依托,试图呈现出失范行为的形成逻辑及其所产生的影响,同时,尝试为更公平的报销制度完善提出建议。