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作者单位：611830 四川省都江堰市医疗中心
通讯作者：李鸿
【摘要】 目的 系统评价比较胆总管探查术后胆管一期缝合（PC）与留置T管引流（TD）的疗效与安全性。方法 计算机及手工检索相关文献，纳入比较PC与TD的随机对照试验进行系统评价。结果 共纳入6个研究进行分析，合计415例患者。Meta分析显示：与留置T管引流组比较，胆管一期缝合组在围术期死亡率、术后胆漏及结石残留发生率上无显著差异性（P>0.05），但在术后伤口感染及主要并发症发生率、住院时间上有明显优势（P<0.05）。结论 Meta分析提示，胆总管探查术后胆管一期缝合能缩短住院时间，降低术后部分并发症发生几率，值得推广运用。但由于存在纳入研究较少、总体质量不高等易致偏倚的因素，影响论证真实性，期待更多高质量的多中心临床随机对照试验进一步验证。
【关键词】 胆总管切开探查术； 一期缝合； T管引流； 随机对照试验； Meta分析
The comparison of primary closure with T-tube drainage after common bile duct exploration LI Hong, YAO Jing, ZHANG Qi. The Medical Centre of Dujiangyan City, Chengdu 611830, China
【Abstract】 Objective To compare the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis.Methods Searched out all the randomized controlled trials confirmed to assess the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration.Results A total of 6 trials involving 415 patients were included. The result of meta-analysis showed that the primary closure group was with a lower risk of wound infection, major complications, and a shorter hospital stay（P<0.05）, while no statistically significant differences were observed between the two groups on peri-operative mortality, the incidence of bile leakage and residual stones（P>0.05）.Conclusion The present study shows that the primary closure after choledochotomy might be an effective method in the prevention of the development of post-operative complications. Multi-factors such as few quantity and low quality of included studies which lead to bias affected the authenticity of our review, so further large-scale trials are required.
【Key words】 T-tube drainage; Primary closure; Choledochostomy; Randomized controlled trials; Meta-analysis
胆总管探查术后放置T管引流一直为胆道外科的诊疗常规［1］。但放置T管可能出现多种并发症，如T管脱出、胆道感染、水电解质失衡、拔管困难、T管压迫致胆瘘、肠瘘等，因此，近年来国内外学者开始尝试胆总管切开后一期缝合并取得了可喜成效［2,3］。但多数研究仅局限于缺乏对照的临床观察，而单个随机对照试验样本量小，说服力不足，故胆总管探查后一期缝合的可行性尚待高质量研究证据进一步证实。因此，笔者收集了所有比较胆总管探查术后一期缝合（PC）及放置T管引流（TD）的随机对照试验，用Cochrane协作网的系统评价方法进行评价，以明确胆总管探查术后一期缝合的可行性，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究类型 随机对照试验，无论是否进行分配隐藏或采用盲法，语种限制为中文和英文。
1.1.2 纳入标准 （1）比较胆总管切开探查术后采用PC与TD治疗的随机对照试验；（2）纳入患者均具备胆总管切开探查指征；（3）纳入研究的两组患者性别、年龄、病程等基础情况都有较好的配对；（4）两组基础治疗措施相同。
1.1.3 排除标准 （1）非随机对照试验；（2）无明确纳入及排除标准；（3）两组基础治疗存在差异；（4）有效数据不能提取的研究；（5）非人体试验。
1.1.4 结局指标 （1）围手术期死亡率；（2）术后并发症发生率，如漏胆、伤口感染等；（3）结石残留率；（4）住院时间；（5）远期疗效，如胆管狭窄等。采用上述一项或多项指标的试验均被纳入。
1.2 文献检索 以“胆总管”、“探查”、“T管”、“一期缝合”等为检索词检索中国生物医学文献数据库CBM（2000～2011.6）、中国期刊全文数据库CNKI（2000～2011.6）、万方医学数据库（2000～2011.6）；以“Choledocholithiasis”、“Common bile duct exploration”、“T tube”、“Primary closure”等为检索词检索MEDLINE（2000～2011.6）、EMbase（2000～2011.6）、CCTR（2011.6）、Google Scholar。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整，手工检索获取相关文献。
1.3 研究方法
1.3.1 文献筛选及资料提取 由两名评价者独立根据预定的纳入标准筛选文献，并通过讨论或第三位研究者协助的方法解决分歧，若数据缺失，尽可能与文献作者联系获取相关信息。两位研究者按照本课题专门的资料提取表进行提取和录入资料。提取的主要资料包括：（1）研究的基本情况、患者的基线情况；（2）试验设计、研究时间和随访时间、干预措施、结果测量指标、失访人数和失访处理等。
1.3.2 质量评价 由两名评价员采用Jadad量表［4］对文献质量进行评价，如意见不一致，询问第三者或讨论解决。文献评分≥3为高质量文献；文献评分2为中等质量文献；文献评分≤1为低质量文献。
Jadad量表内容包括：（1）随机序列的产生恰当（2分），提及随机试验但未描述随机分配的方法（1分），随机方法使用不恰当（0分）。（2）恰当地应用双盲法（2分），试验陈述为双盲，但未描述方法（1分），未采用双盲或盲的方法不恰当（0分）。（3）失访与退出：描述了失访或退出的数目和理由（1分），未描述失访或退出的数目和理由（0分）。
1.3.3 统计学分析 采用RevMan 5.1软件进行统计分析，首先确定纳入文献的临床异质性，存在临床异质性时通过亚组分析解决，临床异质性明显时不合并分析。通过RevMan 5.1提供的方法进行异质性分析，如果P≥0.1和I2≤50%，使用固定效应模型；当P<0.10和I2＞50%时，分析其异质性来源，可以进行Meta分析时应用随机效应模型。存在较大临床异质性或数据不齐全时仅进行结果描述。
2 结果
2.1 文献检索结果与质量评价 最初共检索出相关文献125篇，阅读标题和摘要排除重复和无关文献后，余下61篇阅读全文，最终纳入6个研究［2,3,5～8］。共计415例患者，其中试验组（PC组）209例，对照组（TD组）206例。其中3篇为英文文献，3篇为中文文献。仅1个研究［5］Jadad评分为3分，其余均为2分。纳入研究的基本情况及质量评价见表1。
2.2 Meta分析结果 Meta分析结果见表2。由于纳入分析指标较多，笔者仅提供术后伤口感染发生率比较的森林图。见图1。
表1 纳入研究的基本情况及质量评价
注：PC：一期缝合组；T：T管引流组
3 讨论
1908年Keher发明了T管引流法［9］，其疗效已被广大外科医师所公认。T管引流理论上可以防止术后胆漏，为某些术后患者经T管胆道造影及经T管瘘道行胆道镜取石提供了很好的途径［10］。但T管引流也存在着早期T管周围胆漏、T管脱漏、置管时间长、住院时间长、医疗费用高等种种弊
表2 胆管一期缝合与留置T管引流各指标比较的合并分析结果
注：OR: Odds ratio;SMD: Standard mean difference。*括号内为两组（PC与TD组）发生率不同时为0的研究个数
端［11］。近年来，国内外学者开始尝试胆总管切开后一期缝合。Tang等［12］认为，一期缝合可以明显减少手术费用和住院时间，同时，术后胆漏等并发症的发生率并无明显增加。目前文献检索发现2篇比较胆总管切开后一期缝合与留置T管引流的系统评价，其中1篇为中文研究［11］，纳入研究均为1996年之前发表文献，而另1篇英文系统评价［13］未纳入符合要求的2个中文研究。笔者发现，与留置T管引流组比较，胆管一期缝合组在围术期死亡率、术后胆漏及结石残留发生率上无显著差异，但在术后伤口感染及主要并发症发生率、住院时间上有明显优势，这与上述两系统评价研究结果基本吻合，从而再次证明胆总管探查后一期缝合比留置T管引流更优越这一结论。
但本研究存在以下不足：（1）纳入研究质量总体较低，仅1篇质量较高（Jadad评分3分），缺乏灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究，存在发表偏倚的可能。（2）大多研究未真正随机化，未采用盲法，未正确处理失访及退出，存在选择性偏倚、实施偏倚的可能。（3）各研究中基础治疗、治疗时间、处理方法等方面的差异可能对分析结果造成影响。
笔者纳入的研究尚存在以下不足：（1）纳入研究均未估算最小样本含量，研究样本量普遍较小，可能出现假阳性或假阴性结果。（2）所有研究均提及随机分配，但大多未详细陈述具体分配方法，患者是否真正被随机化分配值得怀疑。所有研究均未采用盲法，可能对结局判定造成影响。（3）大多研究未详细描述随访情况，未详细记录失访及退出，未对结果采用意向性分析。
以上众多易致偏倚的因素，影响论证真实性。因此笔者认为，在今后的研究中，应严密科学设计随机对照试验，在避免上述弊端的同时，扩大样本含量，合理设立对照，合理使用盲法，遵照客观标准评定疗效，真实记录并处理失访及退出，使结论更加科学可信。
综上所述，胆总管探查后一期缝合能减少术后并发症，缩短住院时间，节省医疗费用，值得推广运用。同时因存在纳入研究总体质量不高等易致偏倚的因素，影响论证真实性，期待更多高质量的多中心临床随机对照试验进一步验证。
参 考 文 献
［1］ Williams JA, Treacy PJ, Sidey P, et al. Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of the common bile duct. Aust N Z J Surg, 1994,64:823-826.
［2］ Perez G, Escalona A, Jarufe N, et al. Prospective randomized study of T-tube versus biliary stent for common bile duct decompression after open choledocotomy. World J Surg, 2005,29:869-872.
［3］ Zhang WJ, Xu GF, Wu GZ, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial. J Surg Res, 2009,157:1-5.
［4］ Jadad AR, Moore A, Carrol D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary. Control Clin Trials, 1996,17（1）:11.
［5］ Marwah S, Singh I, Godara R, et al. Evaluation of primary duct closure vs T-tube drainage following choledochotomy. Indian J Gastroenterol, 2004,23:227-228.
［6］ Ambreen M, Shaikh AR, Jamal A, et al. Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy. Asian J Surg, 2009,32:21-25.
［7］ 林建寿,严得庆,高亚军.胆总管切开探查术后选择性一期缝合的临床探讨.中国现代手术学杂志,2009,13（1）:31-33.
［8］ 张捷,黄侠.选择性胆总管切开一期缝合的治疗体会.实用医学杂志,2010,26（21）:3958-3960.
［9］ Csendes A, Burdilts P, Diaz J C. Present role of classic open choledo-chostomy in the surgical treament of patients with common bile duct stones. World Surg, 1998,22（11）:1167-1170.
［10］ 李莉,周晓兰.腹腔镜T管引流术与内置管引流两种术式对患者生活质量的影响.实用医学杂志,2008,24（4）:664-665.
［11］ 禹正杨,何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:附6个随机对照临床试验的meta分析.中国实用外科杂志,2003,23（1）:41-43.
［12］ Tang C N, Taic K, Ha J P, et al. Antegrade biliary stenting versus T-tube drainage after laparoscopic chole-dochotomy-acomparative cohort study. Hepatogas-troenterology, 2006,53（69）:330-334.
［13］ Zhu QD, Tao CL, Zhou MT, et al. Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis. Langenbecks Arch Surg, 2011,396（1）:53-62.
（收稿日期：2011-07-19）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：李鸿
【摘要】 目的 系统评价比较胆总管探查术后胆管一期缝合（PC）与留置T管引流（TD）的疗效与安全性。方法 计算机及手工检索相关文献，纳入比较PC与TD的随机对照试验进行系统评价。结果 共纳入6个研究进行分析，合计415例患者。Meta分析显示：与留置T管引流组比较，胆管一期缝合组在围术期死亡率、术后胆漏及结石残留发生率上无显著差异性（P>0.05），但在术后伤口感染及主要并发症发生率、住院时间上有明显优势（P<0.05）。结论 Meta分析提示，胆总管探查术后胆管一期缝合能缩短住院时间，降低术后部分并发症发生几率，值得推广运用。但由于存在纳入研究较少、总体质量不高等易致偏倚的因素，影响论证真实性，期待更多高质量的多中心临床随机对照试验进一步验证。
【关键词】 胆总管切开探查术； 一期缝合； T管引流； 随机对照试验； Meta分析
The comparison of primary closure with T-tube drainage after common bile duct exploration LI Hong, YAO Jing, ZHANG Qi. The Medical Centre of Dujiangyan City, Chengdu 611830, China
【Abstract】 Objective To compare the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis.Methods Searched out all the randomized controlled trials confirmed to assess the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration.Results A total of 6 trials involving 415 patients were included. The result of meta-analysis showed that the primary closure group was with a lower risk of wound infection, major complications, and a shorter hospital stay（P<0.05）, while no statistically significant differences were observed between the two groups on peri-operative mortality, the incidence of bile leakage and residual stones（P>0.05）.Conclusion The present study shows that the primary closure after choledochotomy might be an effective method in the prevention of the development of post-operative complications. Multi-factors such as few quantity and low quality of included studies which lead to bias affected the authenticity of our review, so further large-scale trials are required.
【Key words】 T-tube drainage; Primary closure; Choledochostomy; Randomized controlled trials; Meta-analysis
胆总管探查术后放置T管引流一直为胆道外科的诊疗常规［1］。但放置T管可能出现多种并发症，如T管脱出、胆道感染、水电解质失衡、拔管困难、T管压迫致胆瘘、肠瘘等，因此，近年来国内外学者开始尝试胆总管切开后一期缝合并取得了可喜成效［2,3］。但多数研究仅局限于缺乏对照的临床观察，而单个随机对照试验样本量小，说服力不足，故胆总管探查后一期缝合的可行性尚待高质量研究证据进一步证实。因此，笔者收集了所有比较胆总管探查术后一期缝合（PC）及放置T管引流（TD）的随机对照试验，用Cochrane协作网的系统评价方法进行评价，以明确胆总管探查术后一期缝合的可行性，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究类型 随机对照试验，无论是否进行分配隐藏或采用盲法，语种限制为中文和英文。
1.1.2 纳入标准 （1）比较胆总管切开探查术后采用PC与TD治疗的随机对照试验；（2）纳入患者均具备胆总管切开探查指征；（3）纳入研究的两组患者性别、年龄、病程等基础情况都有较好的配对；（4）两组基础治疗措施相同。
1.1.3 排除标准 （1）非随机对照试验；（2）无明确纳入及排除标准；（3）两组基础治疗存在差异；（4）有效数据不能提取的研究；（5）非人体试验。
1.1.4 结局指标 （1）围手术期死亡率；（2）术后并发症发生率，如漏胆、伤口感染等；（3）结石残留率；（4）住院时间；（5）远期疗效，如胆管狭窄等。采用上述一项或多项指标的试验均被纳入。
1.2 文献检索 以“胆总管”、“探查”、“T管”、“一期缝合”等为检索词检索中国生物医学文献数据库CBM（2000～2011.6）、中国期刊全文数据库CNKI（2000～2011.6）、万方医学数据库（2000～2011.6）；以“Choledocholithiasis”、“Common bile duct exploration”、“T tube”、“Primary closure”等为检索词检索MEDLINE（2000～2011.6）、EMbase（2000～2011.6）、CCTR（2011.6）、Google Scholar。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整，手工检索获取相关文献。
1.3 研究方法
1.3.1 文献筛选及资料提取 由两名评价者独立根据预定的纳入标准筛选文献，并通过讨论或第三位研究者协助的方法解决分歧，若数据缺失，尽可能与文献作者联系获取相关信息。两位研究者按照本课题专门的资料提取表进行提取和录入资料。提取的主要资料包括：（1）研究的基本情况、患者的基线情况；（2）试验设计、研究时间和随访时间、干预措施、结果测量指标、失访人数和失访处理等。
1.3.2 质量评价 由两名评价员采用Jadad量表［4］对文献质量进行评价，如意见不一致，询问第三者或讨论解决。文献评分≥3为高质量文献；文献评分2为中等质量文献；文献评分≤1为低质量文献。
Jadad量表内容包括：（1）随机序列的产生恰当（2分），提及随机试验但未描述随机分配的方法（1分），随机方法使用不恰当（0分）。（2）恰当地应用双盲法（2分），试验陈述为双盲，但未描述方法（1分），未采用双盲或盲的方法不恰当（0分）。（3）失访与退出：描述了失访或退出的数目和理由（1分），未描述失访或退出的数目和理由（0分）。
1.3.3 统计学分析 采用RevMan 5.1软件进行统计分析，首先确定纳入文献的临床异质性，存在临床异质性时通过亚组分析解决，临床异质性明显时不合并分析。通过RevMan 5.1提供的方法进行异质性分析，如果P≥0.1和I2≤50%，使用固定效应模型；当P<0.10和I2＞50%时，分析其异质性来源，可以进行Meta分析时应用随机效应模型。存在较大临床异质性或数据不齐全时仅进行结果描述。
2 结果
2.1 文献检索结果与质量评价 最初共检索出相关文献125篇，阅读标题和摘要排除重复和无关文献后，余下61篇阅读全文，最终纳入6个研究［2,3,5～8］。共计415例患者，其中试验组（PC组）209例，对照组（TD组）206例。其中3篇为英文文献，3篇为中文文献。仅1个研究［5］Jadad评分为3分，其余均为2分。纳入研究的基本情况及质量评价见表1。
2.2 Meta分析结果 Meta分析结果见表2。由于纳入分析指标较多，笔者仅提供术后伤口感染发生率比较的森林图。见图1。
表1 纳入研究的基本情况及质量评价
注：PC：一期缝合组；T：T管引流组
3 讨论
1908年Keher发明了T管引流法［9］，其疗效已被广大外科医师所公认。T管引流理论上可以防止术后胆漏，为某些术后患者经T管胆道造影及经T管瘘道行胆道镜取石提供了很好的途径［10］。但T管引流也存在着早期T管周围胆漏、T管脱漏、置管时间长、住院时间长、医疗费用高等种种弊
表2 胆管一期缝合与留置T管引流各指标比较的合并分析结果
注：OR: Odds ratio;SMD: Standard mean difference。*括号内为两组（PC与TD组）发生率不同时为0的研究个数
端［11］。近年来，国内外学者开始尝试胆总管切开后一期缝合。Tang等［12］认为，一期缝合可以明显减少手术费用和住院时间，同时，术后胆漏等并发症的发生率并无明显增加。目前文献检索发现2篇比较胆总管切开后一期缝合与留置T管引流的系统评价，其中1篇为中文研究［11］，纳入研究均为1996年之前发表文献，而另1篇英文系统评价［13］未纳入符合要求的2个中文研究。笔者发现，与留置T管引流组比较，胆管一期缝合组在围术期死亡率、术后胆漏及结石残留发生率上无显著差异，但在术后伤口感染及主要并发症发生率、住院时间上有明显优势，这与上述两系统评价研究结果基本吻合，从而再次证明胆总管探查后一期缝合比留置T管引流更优越这一结论。
但本研究存在以下不足：（1）纳入研究质量总体较低，仅1篇质量较高（Jadad评分3分），缺乏灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究，存在发表偏倚的可能。（2）大多研究未真正随机化，未采用盲法，未正确处理失访及退出，存在选择性偏倚、实施偏倚的可能。（3）各研究中基础治疗、治疗时间、处理方法等方面的差异可能对分析结果造成影响。
笔者纳入的研究尚存在以下不足：（1）纳入研究均未估算最小样本含量，研究样本量普遍较小，可能出现假阳性或假阴性结果。（2）所有研究均提及随机分配，但大多未详细陈述具体分配方法，患者是否真正被随机化分配值得怀疑。所有研究均未采用盲法，可能对结局判定造成影响。（3）大多研究未详细描述随访情况，未详细记录失访及退出，未对结果采用意向性分析。
以上众多易致偏倚的因素，影响论证真实性。因此笔者认为，在今后的研究中，应严密科学设计随机对照试验，在避免上述弊端的同时，扩大样本含量，合理设立对照，合理使用盲法，遵照客观标准评定疗效，真实记录并处理失访及退出，使结论更加科学可信。
综上所述，胆总管探查后一期缝合能减少术后并发症，缩短住院时间，节省医疗费用，值得推广运用。同时因存在纳入研究总体质量不高等易致偏倚的因素，影响论证真实性，期待更多高质量的多中心临床随机对照试验进一步验证。
参 考 文 献
［1］ Williams JA, Treacy PJ, Sidey P, et al. Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of the common bile duct. Aust N Z J Surg, 1994,64:823-826.
［2］ Perez G, Escalona A, Jarufe N, et al. Prospective randomized study of T-tube versus biliary stent for common bile duct decompression after open choledocotomy. World J Surg, 2005,29:869-872.
［3］ Zhang WJ, Xu GF, Wu GZ, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial. J Surg Res, 2009,157:1-5.
［4］ Jadad AR, Moore A, Carrol D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary. Control Clin Trials, 1996,17（1）:11.
［5］ Marwah S, Singh I, Godara R, et al. Evaluation of primary duct closure vs T-tube drainage following choledochotomy. Indian J Gastroenterol, 2004,23:227-228.
［6］ Ambreen M, Shaikh AR, Jamal A, et al. Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy. Asian J Surg, 2009,32:21-25.
［7］ 林建寿,严得庆,高亚军.胆总管切开探查术后选择性一期缝合的临床探讨.中国现代手术学杂志,2009,13（1）:31-33.
［8］ 张捷,黄侠.选择性胆总管切开一期缝合的治疗体会.实用医学杂志,2010,26（21）:3958-3960.
［9］ Csendes A, Burdilts P, Diaz J C. Present role of classic open choledo-chostomy in the surgical treament of patients with common bile duct stones. World Surg, 1998,22（11）:1167-1170.
［10］ 李莉,周晓兰.腹腔镜T管引流术与内置管引流两种术式对患者生活质量的影响.实用医学杂志,2008,24（4）:664-665.
［11］ 禹正杨,何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:附6个随机对照临床试验的meta分析.中国实用外科杂志,2003,23（1）:41-43.
［12］ Tang C N, Taic K, Ha J P, et al. Antegrade biliary stenting versus T-tube drainage after laparoscopic chole-dochotomy-acomparative cohort study. Hepatogas-troenterology, 2006,53（69）:330-334.
［13］ Zhu QD, Tao CL, Zhou MT, et al. Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis. Langenbecks Arch Surg, 2011,396（1）:53-62.
（收稿日期：2011-07-19）
（本文编辑：郎威）