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【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
三氯异氰尿酸是一种有机化合物，常温下有氯气味，具有很强的氧化性，是一种极强的氧化剂和氯化剂，主要作用机制是在水中分解释放生成次氯酸和氰尿酸[1]。次氯酸具有极强的氧化能力，能迅速杀死各种细菌和各种病菌，应用范围很广，包括养殖业的灭菌和消毒，民用卫生消毒如游泳池水体消毒等。国内关于三氯异氰尿酸中毒报道文献非常少，本文报道我科收治1例清洗游泳池时吸入三氯异氰尿酸导致肺炎治疗，现介绍如下。
1 病例介绍
1.1病史及查体 患者，男，59岁，打工者，既往体健。2021-06-06刷游泳池未予防护，接触大量三氯异氰尿酸，接触后不久即出现咳嗽，咳少量白痰，伴有轻微活动后胸闷、气喘，呈进行性加重趋势，在家口服氨溴索、甘草片未见明显好转。2021-06-09出现畏寒、发热，最高体温38.6度，咳嗽，咳痰，咳黄脓痰，同时伴有恶心，全身乏力，胸闷、气喘较前明显加重来院。拟“三氯异氰尿酸吸入性肺炎”收入院。当日急诊入院后查体：T：38.6度，P：90次/分，R：26次/分，BP：120/78mmHg，SPO2：85%。神志清楚。急性病容，精神萎靡，轮椅推入病房。端坐呼吸，呼吸急促。口唇轻度紫绀。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，未及心脏杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
1.2影像学检查及实验室等辅助检查
实验室检查：
血常规：白细胞：11.4×109/升，中性粒细胞绝对值：10.4×109/升，血红蛋白：150g/L，红细胞：4.69×1012/升，血小板：131×109/升。血气分析：PH7.46，血氧分压：51mmHg，血二氧化碳分压：38mmHg。血沉38mm/h。生化全项：肌酸激酶127U/L，钙1.98mmol/L，C反应蛋白69.00mg/L。凝血分析正常。
影像学检查：心电图未见异常。胸部CT检查见A图。
1.3治疗及转归 入院后根据患者病史特点及影像学检查，诊断为三氯异氰尿酸吸入性肺炎，予一级护理，中心吸氧，24小时心电监护，严格控制出入量，当天发热时行血培养、L型细菌培养检查，床边备吸痰器。此疾病治疗关键在于抗炎、祛痰，保证气道通畅，纠正缺氧，并及早、足量、短期内使用糖皮质激素减少肺部渗出，改善气道顺应性，使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合依诺沙星抗炎治疗，多索茶碱扩张气管，盐酸氨溴索注射液祛痰，地塞米松磷酸钠注射液10毫克，1/日。
2021年6月11日患者血氧饱和度SPO2：95%，血气分析：PH7. 43，血氧分压：67mmHg，血二氧化碳分压：39mmHg。患者无畏寒、发热，口唇未见发绀，考虑病情较前好转，未使用无创辅助呼吸，嘱24小时低流量吸氧。
6月11日查体提示双肺呼吸音清，双肺湿性啰音明显减少，患者仍有咳嗽，咳黄痰，活动后胸闷、气喘不适。复查胸部CT提示两肺纹理增多、增粗，两肺内见多发片絮状及斑片状高密度影，境界欠清，部分似树芽样、“毛玻璃样”改变，考虑吸入性肺炎，见图B。
6月12日血气分析：PH7.45，血氧分压：83mmHg，血二氧化碳分压：37mmHg。6月14日复查胸部CT示：与2011年6月11日片比较，两肺病变较前明显吸收、消散。患者临床症状较前进一步改善，停用地塞米松。
6月19日患者咳嗽、咳痰，胸闷、气喘等症状消失，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查血常规、血气分析正常，胸部CT提示两肺实质内未见明显异常，考虑感染已吸收，见图C。
6月20日患者临床治愈出院，总住院时间为11天。出院后随访1月患者无呼吸系统不适。
2.讨论
消毒是确保游泳池水质的常用一种方法，目前仍然以氯化消毒法为首选，其消毒效果有保障，经济适用，使用方便，效果持久[3]。三氯异氰尿酸消毒时配制成水溶液，其水中含有CL-，具有一定氧化性、腐蚀性及致敏性，过量接触可能发生化学反应引起中毒。根据中毒轻中重不同，临床表现也不同，严重中毒可能发生支气管痉挛、昏迷、休克，反射性呼吸中枢抑制可致猝死等。本例患者是以打散工生活，无此类消毒剂使用常识，配制水溶液时将大量三氯异氰尿酸直接倾倒入水中，产生大量白色刺激性药雾吸入，其浓度远高于普通消毒液浓度，同时患者在操作过程中无任何防护措施实施，直接吸入大量三氯异氰尿酸粉末及挥发出的含氯混合物，直接刺激呼吸道黏膜导致肺炎。
本病例为我科首次收治，无其他基础疾病。根據其有明确接触史，有咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，胸闷、气喘，端坐呼吸，发热症状。入院时血氧饱和度低，血常规，血气分析，胸部CT检查提示双肺弥散性炎性改变，提示有机氯吸入性肺炎，诊断为三氯异氰尿酸吸入性肺炎明确。从吸入到入院治疗这3天内患者病情呈加重态势。入院后病史采集详细，短程使用糖皮质激素，减轻肺水肿发生，同时予低流量吸氧，抗感染，祛痰，扩张气管等综合对症治疗，患者临床症状迅速改善，入院后第6天胸部CT检查肺部感染性病变较前明显吸收，消散。入院后第11天患者临床症状消失，胸部CT检查已治愈。根据患者病史，临床症状，辅助检查制定个案化治疗方案，可靠，正确。
该病例也提示我们从业者，使用包括三氯异氰尿酸在内的含氯消毒剂，在使用前一定要熟读产品说明书，做好个人防护，严格按照产品操作流程配制溶液，不能简单粗暴，尽量避免此类中毒事件的发生。当不慎发生此类事件，要第一时间就医。
参考文献：
[1]闫雪莹，吴德生，刘素纯，袁建辉，刘建军.三氯异氰尿酸应用研究现状及进展 中国消毒学杂志2018，35，3：221-223
[2]马娜，王海磊，邱瑜.1例儿童急性三氯异氰尿酸中毒分析 中国城乡企业卫生 2016，1，1：55-56
[3]梁晓军，吴海珍，王月明，胡朝友，张宏斌，张建新.中国消毒学杂志 2018，35，6：453-456
三氯异氰尿酸是一种有机化合物，常温下有氯气味，具有很强的氧化性，是一种极强的氧化剂和氯化剂，主要作用机制是在水中分解释放生成次氯酸和氰尿酸[1]。次氯酸具有极强的氧化能力，能迅速杀死各种细菌和各种病菌，应用范围很广，包括养殖业的灭菌和消毒，民用卫生消毒如游泳池水体消毒等。国内关于三氯异氰尿酸中毒报道文献非常少，本文报道我科收治1例清洗游泳池时吸入三氯异氰尿酸导致肺炎治疗，现介绍如下。
1 病例介绍
1.1病史及查体 患者，男，59岁，打工者，既往体健。2021-06-06刷游泳池未予防护，接触大量三氯异氰尿酸，接触后不久即出现咳嗽，咳少量白痰，伴有轻微活动后胸闷、气喘，呈进行性加重趋势，在家口服氨溴索、甘草片未见明显好转。2021-06-09出现畏寒、发热，最高体温38.6度，咳嗽，咳痰，咳黄脓痰，同时伴有恶心，全身乏力，胸闷、气喘较前明显加重来院。拟“三氯异氰尿酸吸入性肺炎”收入院。当日急诊入院后查体：T：38.6度，P：90次/分，R：26次/分，BP：120/78mmHg，SPO2：85%。神志清楚。急性病容，精神萎靡，轮椅推入病房。端坐呼吸，呼吸急促。口唇轻度紫绀。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，未及心脏杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
1.2影像学检查及实验室等辅助检查
实验室检查：
血常规：白细胞：11.4×109/升，中性粒细胞绝对值：10.4×109/升，血红蛋白：150g/L，红细胞：4.69×1012/升，血小板：131×109/升。血气分析：PH7.46，血氧分压：51mmHg，血二氧化碳分压：38mmHg。血沉38mm/h。生化全项：肌酸激酶127U/L，钙1.98mmol/L，C反应蛋白69.00mg/L。凝血分析正常。
影像学检查：心电图未见异常。胸部CT检查见A图。
1.3治疗及转归 入院后根据患者病史特点及影像学检查，诊断为三氯异氰尿酸吸入性肺炎，予一级护理，中心吸氧，24小时心电监护，严格控制出入量，当天发热时行血培养、L型细菌培养检查，床边备吸痰器。此疾病治疗关键在于抗炎、祛痰，保证气道通畅，纠正缺氧，并及早、足量、短期内使用糖皮质激素减少肺部渗出，改善气道顺应性，使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合依诺沙星抗炎治疗，多索茶碱扩张气管，盐酸氨溴索注射液祛痰，地塞米松磷酸钠注射液10毫克，1/日。
2021年6月11日患者血氧饱和度SPO2：95%，血气分析：PH7. 43，血氧分压：67mmHg，血二氧化碳分压：39mmHg。患者无畏寒、发热，口唇未见发绀，考虑病情较前好转，未使用无创辅助呼吸，嘱24小时低流量吸氧。
6月11日查体提示双肺呼吸音清，双肺湿性啰音明显减少，患者仍有咳嗽，咳黄痰，活动后胸闷、气喘不适。复查胸部CT提示两肺纹理增多、增粗，两肺内见多发片絮状及斑片状高密度影，境界欠清，部分似树芽样、“毛玻璃样”改变，考虑吸入性肺炎，见图B。
6月12日血气分析：PH7.45，血氧分压：83mmHg，血二氧化碳分压：37mmHg。6月14日复查胸部CT示：与2011年6月11日片比较，两肺病变较前明显吸收、消散。患者临床症状较前进一步改善，停用地塞米松。
6月19日患者咳嗽、咳痰，胸闷、气喘等症状消失，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查血常规、血气分析正常，胸部CT提示两肺实质内未见明显异常，考虑感染已吸收，见图C。
6月20日患者临床治愈出院，总住院时间为11天。出院后随访1月患者无呼吸系统不适。
2.讨论
消毒是确保游泳池水质的常用一种方法，目前仍然以氯化消毒法为首选，其消毒效果有保障，经济适用，使用方便，效果持久[3]。三氯异氰尿酸消毒时配制成水溶液，其水中含有CL-，具有一定氧化性、腐蚀性及致敏性，过量接触可能发生化学反应引起中毒。根据中毒轻中重不同，临床表现也不同，严重中毒可能发生支气管痉挛、昏迷、休克，反射性呼吸中枢抑制可致猝死等。本例患者是以打散工生活，无此类消毒剂使用常识，配制水溶液时将大量三氯异氰尿酸直接倾倒入水中，产生大量白色刺激性药雾吸入，其浓度远高于普通消毒液浓度，同时患者在操作过程中无任何防护措施实施，直接吸入大量三氯异氰尿酸粉末及挥发出的含氯混合物，直接刺激呼吸道黏膜导致肺炎。
本病例为我科首次收治，无其他基础疾病。根據其有明确接触史，有咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，胸闷、气喘，端坐呼吸，发热症状。入院时血氧饱和度低，血常规，血气分析，胸部CT检查提示双肺弥散性炎性改变，提示有机氯吸入性肺炎，诊断为三氯异氰尿酸吸入性肺炎明确。从吸入到入院治疗这3天内患者病情呈加重态势。入院后病史采集详细，短程使用糖皮质激素，减轻肺水肿发生，同时予低流量吸氧，抗感染，祛痰，扩张气管等综合对症治疗，患者临床症状迅速改善，入院后第6天胸部CT检查肺部感染性病变较前明显吸收，消散。入院后第11天患者临床症状消失，胸部CT检查已治愈。根据患者病史，临床症状，辅助检查制定个案化治疗方案，可靠，正确。
该病例也提示我们从业者，使用包括三氯异氰尿酸在内的含氯消毒剂，在使用前一定要熟读产品说明书，做好个人防护，严格按照产品操作流程配制溶液，不能简单粗暴，尽量避免此类中毒事件的发生。当不慎发生此类事件，要第一时间就医。
参考文献：
[1]闫雪莹，吴德生，刘素纯，袁建辉，刘建军.三氯异氰尿酸应用研究现状及进展 中国消毒学杂志2018，35，3：221-223
[2]马娜，王海磊，邱瑜.1例儿童急性三氯异氰尿酸中毒分析 中国城乡企业卫生 2016，1，1：55-56
[3]梁晓军，吴海珍，王月明，胡朝友，张宏斌，张建新.中国消毒学杂志 2018，35，6：453-456