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【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
妊娠高血压综合征（简称妊高征），是孕产妇特有的一种全身性疾病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和预防方法，是产科的重要课题。
1.病因
下列因素易发生妊高征：
年轻初孕妇及高龄初产妇；家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者；体形矮胖；多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；经济条件差，营养不良，重度贫血者；对妊娠恐惧，精神过分紧张或受刺激者；寒冷季节、气压升高时发病增多。
2.病理生理
妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。
2.1全身小动脉痉挛：可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。
2.2水钠潴留：可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。
3.诊断
本病临床表现典型，诊断并不困难。为判断病情轻重，搞清分类，估计对母儿的影响，并与内科合并症相鉴别，应做必要的辅助检查。根据病史，临床表现及辅助检查结果，全面分析，作出正确诊断。
3.1病史：注意询问家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。
3.2临床表现：根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果，正确估计病情及预后。
3.2.1水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。
（十）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退；
（++）水肿延及至大腿；
（+++）水肿延及至外阴或腹部；
（++++）全身水肿，甚或有胸腹水。
3.2.2高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa（130/90mmHg）以上，或较基础血压升高4/2KPa（30/15mmHg）。
3.2.3蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。
（1）中度妊高征：血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa（160/110mmHg），尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。
（2）重度妊高征：包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa（160/110mmHg），尿蛋白十～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。
3.3輔助检查：做有关尿液、血液、眼底、心电图、B超等相关的常规检查。
4.治疗
轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。
4.1一般治疗
4.1.1左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；④临床观察自觉症状减轻，体重减少，水肿消退，有明显治疗效果。
4.1.2饮食：给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。
4.1.3精神和心理治疗：解除思想顾虑，避免一切不良刺激。
4.2药物治疗
4.2.1解痉药物
（1）硫酸镁：中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。
用法：25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml，臀部肌肉注射，同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴，按每小时1克滴入；临睡前再肌注5g，24小时总量25～30g。紧急情况下，25%硫酸镁10～20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴，次日重复治疗，可连续给药3～5天。
4.2.2 镇静药物
（1）安定：5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。
（2）苯巴比妥：鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。
（3）冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。
4.2.3降压药物：降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。
4.2.4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。对血容量减少，血液浓缩，粘稠度高，或有慢性DIC改变者，扩容治疗可以改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征：①尿比重≥1.020；②红细胞压积>0.35（35%）；③全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6。禁忌症；心衰；肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。
4.2.5适时终止妊娠
妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。
终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24～72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。
重度妊高征分娩过程中，要预防急产、子痫发作及产后出血，警惕胎盘早剥、死产及DIC。第一产程要保持镇静，缩短第二产程，给予手术助产，第三产程要注意胎盘胎膜完整娩出，及时按摩子宫，注射催产素，防止产后大出血。
妊娠高血压综合征（简称妊高征），是孕产妇特有的一种全身性疾病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和预防方法，是产科的重要课题。
1.病因
下列因素易发生妊高征：
年轻初孕妇及高龄初产妇；家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者；体形矮胖；多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；经济条件差，营养不良，重度贫血者；对妊娠恐惧，精神过分紧张或受刺激者；寒冷季节、气压升高时发病增多。
2.病理生理
妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。
2.1全身小动脉痉挛：可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。
2.2水钠潴留：可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。
3.诊断
本病临床表现典型，诊断并不困难。为判断病情轻重，搞清分类，估计对母儿的影响，并与内科合并症相鉴别，应做必要的辅助检查。根据病史，临床表现及辅助检查结果，全面分析，作出正确诊断。
3.1病史：注意询问家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。
3.2临床表现：根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果，正确估计病情及预后。
3.2.1水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。
（十）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退；
（++）水肿延及至大腿；
（+++）水肿延及至外阴或腹部；
（++++）全身水肿，甚或有胸腹水。
3.2.2高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa（130/90mmHg）以上，或较基础血压升高4/2KPa（30/15mmHg）。
3.2.3蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。
（1）中度妊高征：血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa（160/110mmHg），尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。
（2）重度妊高征：包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa（160/110mmHg），尿蛋白十～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。
3.3輔助检查：做有关尿液、血液、眼底、心电图、B超等相关的常规检查。
4.治疗
轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。
4.1一般治疗
4.1.1左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；④临床观察自觉症状减轻，体重减少，水肿消退，有明显治疗效果。
4.1.2饮食：给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。
4.1.3精神和心理治疗：解除思想顾虑，避免一切不良刺激。
4.2药物治疗
4.2.1解痉药物
（1）硫酸镁：中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。
用法：25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml，臀部肌肉注射，同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴，按每小时1克滴入；临睡前再肌注5g，24小时总量25～30g。紧急情况下，25%硫酸镁10～20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴，次日重复治疗，可连续给药3～5天。
4.2.2 镇静药物
（1）安定：5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。
（2）苯巴比妥：鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。
（3）冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。
4.2.3降压药物：降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。
4.2.4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。对血容量减少，血液浓缩，粘稠度高，或有慢性DIC改变者，扩容治疗可以改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征：①尿比重≥1.020；②红细胞压积>0.35（35%）；③全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6。禁忌症；心衰；肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。
4.2.5适时终止妊娠
妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。
终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24～72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。
重度妊高征分娩过程中，要预防急产、子痫发作及产后出血，警惕胎盘早剥、死产及DIC。第一产程要保持镇静，缩短第二产程，给予手术助产，第三产程要注意胎盘胎膜完整娩出，及时按摩子宫，注射催产素，防止产后大出血。