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【摘要】 目的 分析在运动平板负荷试验诱发心血管事件的特殊案例，以期正确指导运动平板试验的应用。方法 3名均为疑似冠心病患者，严格按照运动平板试验入选标准而行该项检查。结果 3名患者在试验过程中分别出现心绞痛、猝死和心肌梗死的临床表现。结论 严格掌握运动试验的适应证和禁忌证，密切观察试验中的心电图变化，及时处理突发事件，才能最好的应用运动平板诊断冠心病。
【关键词】 运动平板试验； 冠心病； 心血管事件
近数十年来，随着生活方式的改变和工作压力的升高，冠心病发病日趋年轻化，发病率和死亡率亦有上升，人们对其重视程度越来越高，故早期诊断有着重要的意义。冠脉血管造影被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其为有创性检查且花费相对较高，在基层医院使用受限。运动负荷试验是目前比较理想的冠心病筛选试验，阳性率较高，通过示波屏连续监测心电图改变，比较安全，是基层医院诊断冠心病特别是诊断隐匿型冠心病的重要手段［1］。但是，在检查过程中，由于患者病史的不同和耐受性的差异，有可能诱发心绞痛、心肌梗死、严重心律失常和猝死等不良反应，部分医院因而放弃这项检查，故评估适应证和掌握运动试验过程中出现不良事件的处理有着重要意义。笔者所在医院自2003年开展运动平板试验以来，共检查患者3250例，出现室颤1例，诱发心绞痛3例，诱发心肌梗死1例。现回顾性分析其中3例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例1，男，72岁，因心前区憋闷、气短，于2005年6月10日来笔者所在医院就诊。做运动平板试验，静息状态下心电图为窦性心律，Ⅰ、AVL、V4~V6导联ST段呈水平压低0.05～0.09 mV，部分导联T波低平或倒置。
病例2，男，77岁，因反复心悸1年、再发3年，于2010年5月28日来笔者所在医院就诊。入院诊断：高血压病，高血压心脏病，糖尿病，陈旧性脑梗死。静息状态下心电图是窦性心律。
病例3，女，60岁，主因胸骨后疼痛1个月余，于2006年10月6日入院。胸痛发作与活动有关，每次可持续2～5 min，休息后缓解。既往有糖尿病、动脉硬化症病史。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6导联ST段轻度压低，部分导联T波倒置。
1.2 方法 运动试验前3 d患者未服用受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类及洋地黄类药物。运功平板试验在餐前2 h进行，采用Bruce方案，运动前首先记录12导联心电图、心率、血压、症状。
运动终点：（1）达到最大目标心率（220-年龄）×85%以上；（2）出现典型心绞痛；（3）心电图出现阳性结果；（4）出现严重心律失常（频发室性期前收缩，室性心动过速，新发心房纤颤，窦房传导阻滞，房室传导阻滞等）；（5）收缩压较运动前下降≥20 mm Hg，或上升至≥210 mm Hg，心率在1 min内减少20次；（6）体力不支，下肢无力不能坚持运动［2］。
阳性评定标准：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（J点后80 ms）下移≥0.1 mV，持续时间≥2 min，在R波占优势的导联上，运动后出现ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV；（3）出现严重心律失常（如频发室性期前收缩，室性心动过速，新发心房纤颤，窦房传导阻滞，房室传导阻滞等）［2］。
根据美国ACC/AHA指南要求，应禁忌在如下情况时行运动平板试验：（1）急性心肌梗死（2 d内）；（2）高度不稳定型心绞痛；（3）严重室性心律失常及高度房室传导阻滞；（4）左心功能不全及失代偿性心力衰竭；（5）已知的左主干冠状动脉病变；（6）安装心脏起搏器后；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）存在急性肺栓塞；（9）存在心肌炎或心包炎；（10）急性主动脉夹层；（11）存在药物影响或电解质紊乱；（12）重症或身体衰弱者。检查之前还可以仔细询问患者的病史，体格检查，并在运动中密切观察患者不适症状，检测心电图、血压，并备用常规的抢救设备和药物，以免发生严重的心血管［2，3］。患者严格按照以上标准进行试验。
2 结果
病例1运动平板试验进行到6 min左右，心电图示频发室早，ST段压低0.3～0.4 mV，T波深倒，患者胸憋，气短明显，立即停止运动。给予舌下含服消心痛10 mg，ST段逐渐恢复到运动前水平，患者自觉症状消失。
病例2行运动平板试验，慢行2 min后，患者出现胸闷不适，心电监护是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段下斜型压低0.3 mV，给予停止试验，5 min后患者出现晕厥，心电图示室颤。给予心肺复苏、电除颤等抢救后心电图转为窦性心律。
病例3做运动平板试验，静息时血压142/85 mm Hg，运动至5 min时血压降至105/70 mm Hg，同时伴有胸闷痛、头晕伴背痛，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6导联ST段下斜型压低0.2~0.3 mV，T波由倒置变为直立，给予硝酸甘油舌下含服后症状未见明显缓解，急查心功能示肌钙蛋白升高，结合症状、心电图及肌钙蛋白考虑急性心肌梗死。
3 讨论
运动平板试验通过分级试验逐步增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加而诱发心肌缺血，通过心电图结果显示出来，从而辅助冠心病心肌缺血的诊断，是一种无创而廉价的筛选试验。
病例1年龄大，运动到第二个阶段患者觉胸闷气短，心电图提示ST-T压低明显，出现频发室早，说明该患者室性早搏为恶性心律失常，由冠状血管存在多支病变引起。这些参数是预测猝死的独立危险因素，证明室性早搏在评价冠心病预后和危险分层上是一个重要因素。同时，告知医务人员在做运动平板试验中必须足够的重视，以防患者在平板运动中发生猝死。
病例2既往有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死病史。运动前心电图、超声心动图提示有冠状动脉供血不足，说明患者属于冠心病的高危人群，并存在多支病变的可能。运动试验前患者血钾水平偏低，运动过程中出现ST段明显压低及严重心率失常，可能与冠脉狭窄明显有关。同时，血钾偏低，导致心电生理不稳定，故出现心室颤动、血压下降和心率减慢等休克表现。经过积极抢救患者脱离生命危险，经验教训是对于那些有冠心病高危因素的人群，医师要对患者的病史、病情和各项检查进行评估，不能忽略一个细节，评估其可否进行运动试验，尽量避免因运动试验而出现心血管事件。
病例3平时症状表现为稳定性心绞痛，但是平时运动量低。患者既往有糖尿病病史，血糖控制情况不佳，动脉彩超提示动脉硬化及斑块形成。运动过程中患者出现胸痛，ST段压低及T波直立，出现心肌梗死，说明在行运动平板之前医生应通过患者平时的运动量来了解心脏功能，评估患者能否承受运动平板的运动量；同时应重视危险因素，在运动平板进行时密切观察心电图的改变，特别是ST段以及T波的动态变化过程，尽量避免心血管事件。
运功平板试验提供的价值不仅仅对冠心病进行诊断，另外重视运动中得到了参数，包括最大运动时间，最大心率，运动诱发心肌缺血程度，通过这些参数识别高危人群，评价预后，也可对已行冠脉支架及搭桥术后患者心脏功能进行评估。但是，临床医生要注意的是运动平板试验是一种负荷试验，由于个体差异及病情不同，在试验过程中可能会诱发心血管事件，因此，要严格掌握适应证和禁忌证，对患者的病例资料了然于胸。试验过程中要密切观察患者的一般状态、神志，询问有无不适，监测血压、心电图，对出现阳性结果的患者及时停止试验，必要时药物干预，能在出现恶性心律失常前发现心电图改变而停止平板运动，医生根据情况做好相应处理。这样才能最好的应用运动平板诊断冠心病，识别高危人群，评价预后。
参 考 文 献
［1］ 潘明,白明,汪涛,等.平板运动试验评分与冠状动脉病变的关系［J］.临床心电学杂志,2006,15(2):103-105.
［2］ 陈在嘉,高润霖.冠心病学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:251-261.
［3］ 颜彦.非心肌梗死冠心病患者运动致ST段抬高的临床意义［J］.中华心血管病杂志,2007,35(7):641-644.
（收稿日期：2011-11-03）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 运动平板试验； 冠心病； 心血管事件
近数十年来，随着生活方式的改变和工作压力的升高，冠心病发病日趋年轻化，发病率和死亡率亦有上升，人们对其重视程度越来越高，故早期诊断有着重要的意义。冠脉血管造影被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其为有创性检查且花费相对较高，在基层医院使用受限。运动负荷试验是目前比较理想的冠心病筛选试验，阳性率较高，通过示波屏连续监测心电图改变，比较安全，是基层医院诊断冠心病特别是诊断隐匿型冠心病的重要手段［1］。但是，在检查过程中，由于患者病史的不同和耐受性的差异，有可能诱发心绞痛、心肌梗死、严重心律失常和猝死等不良反应，部分医院因而放弃这项检查，故评估适应证和掌握运动试验过程中出现不良事件的处理有着重要意义。笔者所在医院自2003年开展运动平板试验以来，共检查患者3250例，出现室颤1例，诱发心绞痛3例，诱发心肌梗死1例。现回顾性分析其中3例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例1，男，72岁，因心前区憋闷、气短，于2005年6月10日来笔者所在医院就诊。做运动平板试验，静息状态下心电图为窦性心律，Ⅰ、AVL、V4~V6导联ST段呈水平压低0.05～0.09 mV，部分导联T波低平或倒置。
病例2，男，77岁，因反复心悸1年、再发3年，于2010年5月28日来笔者所在医院就诊。入院诊断：高血压病，高血压心脏病，糖尿病，陈旧性脑梗死。静息状态下心电图是窦性心律。
病例3，女，60岁，主因胸骨后疼痛1个月余，于2006年10月6日入院。胸痛发作与活动有关，每次可持续2～5 min，休息后缓解。既往有糖尿病、动脉硬化症病史。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6导联ST段轻度压低，部分导联T波倒置。
1.2 方法 运动试验前3 d患者未服用受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类及洋地黄类药物。运功平板试验在餐前2 h进行，采用Bruce方案，运动前首先记录12导联心电图、心率、血压、症状。
运动终点：（1）达到最大目标心率（220-年龄）×85%以上；（2）出现典型心绞痛；（3）心电图出现阳性结果；（4）出现严重心律失常（频发室性期前收缩，室性心动过速，新发心房纤颤，窦房传导阻滞，房室传导阻滞等）；（5）收缩压较运动前下降≥20 mm Hg，或上升至≥210 mm Hg，心率在1 min内减少20次；（6）体力不支，下肢无力不能坚持运动［2］。
阳性评定标准：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（J点后80 ms）下移≥0.1 mV，持续时间≥2 min，在R波占优势的导联上，运动后出现ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV；（3）出现严重心律失常（如频发室性期前收缩，室性心动过速，新发心房纤颤，窦房传导阻滞，房室传导阻滞等）［2］。
根据美国ACC/AHA指南要求，应禁忌在如下情况时行运动平板试验：（1）急性心肌梗死（2 d内）；（2）高度不稳定型心绞痛；（3）严重室性心律失常及高度房室传导阻滞；（4）左心功能不全及失代偿性心力衰竭；（5）已知的左主干冠状动脉病变；（6）安装心脏起搏器后；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）存在急性肺栓塞；（9）存在心肌炎或心包炎；（10）急性主动脉夹层；（11）存在药物影响或电解质紊乱；（12）重症或身体衰弱者。检查之前还可以仔细询问患者的病史，体格检查，并在运动中密切观察患者不适症状，检测心电图、血压，并备用常规的抢救设备和药物，以免发生严重的心血管［2，3］。患者严格按照以上标准进行试验。
2 结果
病例1运动平板试验进行到6 min左右，心电图示频发室早，ST段压低0.3～0.4 mV，T波深倒，患者胸憋，气短明显，立即停止运动。给予舌下含服消心痛10 mg，ST段逐渐恢复到运动前水平，患者自觉症状消失。
病例2行运动平板试验，慢行2 min后，患者出现胸闷不适，心电监护是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段下斜型压低0.3 mV，给予停止试验，5 min后患者出现晕厥，心电图示室颤。给予心肺复苏、电除颤等抢救后心电图转为窦性心律。
病例3做运动平板试验，静息时血压142/85 mm Hg，运动至5 min时血压降至105/70 mm Hg，同时伴有胸闷痛、头晕伴背痛，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V6导联ST段下斜型压低0.2~0.3 mV，T波由倒置变为直立，给予硝酸甘油舌下含服后症状未见明显缓解，急查心功能示肌钙蛋白升高，结合症状、心电图及肌钙蛋白考虑急性心肌梗死。
3 讨论
运动平板试验通过分级试验逐步增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加而诱发心肌缺血，通过心电图结果显示出来，从而辅助冠心病心肌缺血的诊断，是一种无创而廉价的筛选试验。
病例1年龄大，运动到第二个阶段患者觉胸闷气短，心电图提示ST-T压低明显，出现频发室早，说明该患者室性早搏为恶性心律失常，由冠状血管存在多支病变引起。这些参数是预测猝死的独立危险因素，证明室性早搏在评价冠心病预后和危险分层上是一个重要因素。同时，告知医务人员在做运动平板试验中必须足够的重视，以防患者在平板运动中发生猝死。
病例2既往有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死病史。运动前心电图、超声心动图提示有冠状动脉供血不足，说明患者属于冠心病的高危人群，并存在多支病变的可能。运动试验前患者血钾水平偏低，运动过程中出现ST段明显压低及严重心率失常，可能与冠脉狭窄明显有关。同时，血钾偏低，导致心电生理不稳定，故出现心室颤动、血压下降和心率减慢等休克表现。经过积极抢救患者脱离生命危险，经验教训是对于那些有冠心病高危因素的人群，医师要对患者的病史、病情和各项检查进行评估，不能忽略一个细节，评估其可否进行运动试验，尽量避免因运动试验而出现心血管事件。
病例3平时症状表现为稳定性心绞痛，但是平时运动量低。患者既往有糖尿病病史，血糖控制情况不佳，动脉彩超提示动脉硬化及斑块形成。运动过程中患者出现胸痛，ST段压低及T波直立，出现心肌梗死，说明在行运动平板之前医生应通过患者平时的运动量来了解心脏功能，评估患者能否承受运动平板的运动量；同时应重视危险因素，在运动平板进行时密切观察心电图的改变，特别是ST段以及T波的动态变化过程，尽量避免心血管事件。
运功平板试验提供的价值不仅仅对冠心病进行诊断，另外重视运动中得到了参数，包括最大运动时间，最大心率，运动诱发心肌缺血程度，通过这些参数识别高危人群，评价预后，也可对已行冠脉支架及搭桥术后患者心脏功能进行评估。但是，临床医生要注意的是运动平板试验是一种负荷试验，由于个体差异及病情不同，在试验过程中可能会诱发心血管事件，因此，要严格掌握适应证和禁忌证，对患者的病例资料了然于胸。试验过程中要密切观察患者的一般状态、神志，询问有无不适，监测血压、心电图，对出现阳性结果的患者及时停止试验，必要时药物干预，能在出现恶性心律失常前发现心电图改变而停止平板运动，医生根据情况做好相应处理。这样才能最好的应用运动平板诊断冠心病，识别高危人群，评价预后。
参 考 文 献
［1］ 潘明,白明,汪涛,等.平板运动试验评分与冠状动脉病变的关系［J］.临床心电学杂志,2006,15(2):103-105.
［2］ 陈在嘉,高润霖.冠心病学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:251-261.
［3］ 颜彦.非心肌梗死冠心病患者运动致ST段抬高的临床意义［J］.中华心血管病杂志,2007,35(7):641-644.
（收稿日期：2011-11-03）
（本文编辑：王宇）