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摘要：目的：通过对接受连续性静脉-静脉血液滤过治疗的患者观察和护理，探讨治疗过程中出现的导管相关并发症和护理策略。
方法：观察2008年1月至2012年10月进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的108例患者，从护理的角度预防血液滤过治疗过程中出现导管相关并发症。
结果：所有患者静脉导管均未出现脱落、阻塞情况，出现导管相关性感染11例，出现体外凝血8例，采取相应的应对措施后，均得到有效控制。
结论：血液滤过治疗过程中，应严格无菌操作，准确抗凝，能够提高血液滤过治疗的安全性和有效性，减少静脉导管相关并发症的发生。
关键词：血液滤过 静脉导管 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.385
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0239-02
连续性肾脏替代疗法是指连续缓慢清除水和溶质的治疗方法，连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）是在中心静脉留置双腔导管的应用和普及逐渐发展起来的一种连续性肾脏替代疗法[1]。血液滤过是治疗急性危重患者的一个可靠的治疗方式，可在一定程度减轻患者肝细胞、肺和肾小管的损害，提高患者的存活率[2]，静脉导管是血液滤过的门户，但由于中心静脉穿刺置管属于有创操作，由此引起的血源性感染现已成为导致原发性菌血症的主要原因之一[3]。同时在治疗过程中，由于采用抗凝剂，而抗凝机制复杂，凝血是其常见的并发症。本研究就我医院治疗过程中静脉导管的预防感染及体外凝血护理措施、体会进行总结，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2008年1月-2012年10月我院进行血液滤过的患者108例，其中发生导管相关性感染11例，其中男8例，女3例，出现体外凝血8例，男5例，女3例，年龄30-88岁。对发生并发症病例资料回顾。①穿刺部位：股静脉5例，颈内静脉3例，锁骨下静脉3例。②培养阳性菌类型：金黄色葡萄球菌8株，肺炎克雷伯菌3株。
1.2 主要临床表现及处理结果。11例导管相关性感染变现为发热，白细胞升高，穿刺点出现红肿，发生感染后及早拔除导管，根据情况给予抗生素治疗，第1-2天体温恢复正常，全身情况好转。8例出现体外凝血，及时更换过滤器改用肝素抗凝，密切监测出凝血时间。
2 预防护理
2.1 合理选择穿刺部位和导管。发生导管相关性感染的危险因素主要为高龄、自身免疫性疾病或使用免疫抑制药物。因此对此类患者应选用留置时间较长的抗感染中心静脉导管。另外不同部位皮肤表面菌群密度差异影响感染率。会阴部临近股静脉，股静脉易被会阴分泌物及大小便污染，颈内静脉部位容易被口鼻分泌物、呕吐物等污染，而且颈部活动度大易致敷料脱离移位。公认的感染率最低的是锁骨下静脉导管。有研究表明，锁骨下静脉置管穿刺成功率高、易于固定、并发症少、不易被污染[2]。
2.2 建立有效血管通路的护理。首先按照显示屏指示，安装血滤管道和过滤滤器后，用500ml生理盐水（内加肝素50mg）进行冲洗，保证整个管路和过滤器充满液体，无气泡存在。为确保管路安装正确和空气检测器中无空气，机器会对整个管道和过滤器进行压力和夹闭测试。为保证大血流量的进出采用中心静脉置管。可以根据需要采用锁骨下靜脉置双腔导管或股静脉置双腔导管或颈内静脉置双腔导管。将深静脉导管置于最佳的位置并用透明胶带或无菌纱布将外端的静脉导管进行固定保证导管通畅，保证达到治疗要求血流量。设置治疗参数，治疗时间、超滤液体量、置换液体量、抗凝方式按照医嘱设置。本组患者血流量一般设置在150-200ml/min，置换液流量2000-3500ml/h，置换液前、后稀释比例是3∶1。
2.3 穿刺无菌操作和护理。进行导管穿刺等相关操作时，必须严格执行无菌操作步骤和规范，置管和护理时皮肤消毒选用0.5～1.0%聚维酮碘进行消毒，消毒两遍。选用透明的敷贴覆盖保护穿刺视野以便于及时发现穿刺点的异常变化，对于导管处渗血较多或高热、出汗较多的患者时，应选用无菌纱布。每次行血液滤过前更换敷料，注意观察局部有无渗血、渗出、滑脱、红肿等。有潮湿污染时及时更换敷料，保持置管局部清洁干燥，避免刺激创口导致局部或全身性血液感染。
2.4 抗凝护理。由于抗凝的复杂性，各种血液滤过方法的常见并发症是体外凝血，进行连续性血液滤过治疗的患者如何保证安全有效抗凝，是一个待解决的技术难题[4]。目前还没有一种方法能达到理想抗凝效果。本组患者治疗过程中出现体外凝血8例，抗凝是不可缺少的，治疗前应检查患者的出凝血时间，根据凝血功能分析选择抗凝方法进行抗凝，治疗过程中定期检查出凝血时间。本组患者均采用低分子肝素抗凝。对无肝素抗凝者检测时间可适当延长。过滤器凝血后更换滤器改用肝素抗凝，患者使用普通肝素抗凝治疗最大的问题是出血。因此除了监测出凝血时间外，治疗过程中还应密切观察患者的牙龈、结膜及皮肤出血点及静脉穿刺部位有无渗血、血肿等其他异常情况，如有发生，说明有出血倾向，应立即汇报主管医生，按照具体情况选择合适的拮抗剂，必要时可补充凝血因子，防止出血。
2.5 封管的护理。每次血液滤过治疗结束后，首先10ml生理盐水冲洗导管内残留血液。用生理盐水2ml加肝素100mg（2ml）进行封管，每管分别注入2ml，使管内充满肝素钠液，将已消毒的肝素帽用生理盐水冲净，消毒导管末端，扭紧肝素帽用无菌纱布包扎，做好固定。本组置管患者均无皮肤感染、血行感染和血栓栓塞发生。
3 讨论
血液滤过过程中与导管相关的问题很多，以上是我们在临床工作中经常遇到的问题以及护理体会。导管相关性感染与穿刺部位、导管置留时间、穿刺部位的护理剂患者身体情况相关，根据实际情况合理选择穿刺部位、导管类型，做好穿刺部位护理，严格手卫生室预防感染的有效措施。另外护理时密切观察患者的牙龈、结膜及皮肤出血点及静脉穿刺部位有无渗血、血肿等其他异常情况[5，6]，如果能够恰当的应对，往往能够使患者顺利地度过血液滤过治疗过程，提高滤过效率，减少相关并发症的出现。
参考文献
[1] 熊雪英.连续性血液净化在抢救危重病患者中的应用及护理[J].中国当代医药，2011，14：106-107
[2] 裴正芬，陈黎倩，金平等.血液滤过治疗中静脉导管的护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（28）：6-8
[3] 蔡惠群，陈恒燕，曹惠玲等.持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察[J].中国当代医药，2013，05：123-124
[4] 周雪珍，龚群焕，谢广兰等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗危重症患的护理[J].国际护理学杂志，2007，26（4）：392-394
[5] 苏金玉.急性重症胰腺炎患者连续性静脉血液滤过的护理13例[J].中国实用护理杂志，2006，22（5C）：26-27
[6] 胡小玲，叶钒，尹金凤.维持性血液透析患者在非透析期间失血的隐患及护理[J].中国当代医药，2013，28：133-134+136
方法：观察2008年1月至2012年10月进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的108例患者，从护理的角度预防血液滤过治疗过程中出现导管相关并发症。
结果：所有患者静脉导管均未出现脱落、阻塞情况，出现导管相关性感染11例，出现体外凝血8例，采取相应的应对措施后，均得到有效控制。
结论：血液滤过治疗过程中，应严格无菌操作，准确抗凝，能够提高血液滤过治疗的安全性和有效性，减少静脉导管相关并发症的发生。
关键词：血液滤过 静脉导管 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.385
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0239-02
连续性肾脏替代疗法是指连续缓慢清除水和溶质的治疗方法，连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）是在中心静脉留置双腔导管的应用和普及逐渐发展起来的一种连续性肾脏替代疗法[1]。血液滤过是治疗急性危重患者的一个可靠的治疗方式，可在一定程度减轻患者肝细胞、肺和肾小管的损害，提高患者的存活率[2]，静脉导管是血液滤过的门户，但由于中心静脉穿刺置管属于有创操作，由此引起的血源性感染现已成为导致原发性菌血症的主要原因之一[3]。同时在治疗过程中，由于采用抗凝剂，而抗凝机制复杂，凝血是其常见的并发症。本研究就我医院治疗过程中静脉导管的预防感染及体外凝血护理措施、体会进行总结，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2008年1月-2012年10月我院进行血液滤过的患者108例，其中发生导管相关性感染11例，其中男8例，女3例，出现体外凝血8例，男5例，女3例，年龄30-88岁。对发生并发症病例资料回顾。①穿刺部位：股静脉5例，颈内静脉3例，锁骨下静脉3例。②培养阳性菌类型：金黄色葡萄球菌8株，肺炎克雷伯菌3株。
1.2 主要临床表现及处理结果。11例导管相关性感染变现为发热，白细胞升高，穿刺点出现红肿，发生感染后及早拔除导管，根据情况给予抗生素治疗，第1-2天体温恢复正常，全身情况好转。8例出现体外凝血，及时更换过滤器改用肝素抗凝，密切监测出凝血时间。
2 预防护理
2.1 合理选择穿刺部位和导管。发生导管相关性感染的危险因素主要为高龄、自身免疫性疾病或使用免疫抑制药物。因此对此类患者应选用留置时间较长的抗感染中心静脉导管。另外不同部位皮肤表面菌群密度差异影响感染率。会阴部临近股静脉，股静脉易被会阴分泌物及大小便污染，颈内静脉部位容易被口鼻分泌物、呕吐物等污染，而且颈部活动度大易致敷料脱离移位。公认的感染率最低的是锁骨下静脉导管。有研究表明，锁骨下静脉置管穿刺成功率高、易于固定、并发症少、不易被污染[2]。
2.2 建立有效血管通路的护理。首先按照显示屏指示，安装血滤管道和过滤滤器后，用500ml生理盐水（内加肝素50mg）进行冲洗，保证整个管路和过滤器充满液体，无气泡存在。为确保管路安装正确和空气检测器中无空气，机器会对整个管道和过滤器进行压力和夹闭测试。为保证大血流量的进出采用中心静脉置管。可以根据需要采用锁骨下靜脉置双腔导管或股静脉置双腔导管或颈内静脉置双腔导管。将深静脉导管置于最佳的位置并用透明胶带或无菌纱布将外端的静脉导管进行固定保证导管通畅，保证达到治疗要求血流量。设置治疗参数，治疗时间、超滤液体量、置换液体量、抗凝方式按照医嘱设置。本组患者血流量一般设置在150-200ml/min，置换液流量2000-3500ml/h，置换液前、后稀释比例是3∶1。
2.3 穿刺无菌操作和护理。进行导管穿刺等相关操作时，必须严格执行无菌操作步骤和规范，置管和护理时皮肤消毒选用0.5～1.0%聚维酮碘进行消毒，消毒两遍。选用透明的敷贴覆盖保护穿刺视野以便于及时发现穿刺点的异常变化，对于导管处渗血较多或高热、出汗较多的患者时，应选用无菌纱布。每次行血液滤过前更换敷料，注意观察局部有无渗血、渗出、滑脱、红肿等。有潮湿污染时及时更换敷料，保持置管局部清洁干燥，避免刺激创口导致局部或全身性血液感染。
2.4 抗凝护理。由于抗凝的复杂性，各种血液滤过方法的常见并发症是体外凝血，进行连续性血液滤过治疗的患者如何保证安全有效抗凝，是一个待解决的技术难题[4]。目前还没有一种方法能达到理想抗凝效果。本组患者治疗过程中出现体外凝血8例，抗凝是不可缺少的，治疗前应检查患者的出凝血时间，根据凝血功能分析选择抗凝方法进行抗凝，治疗过程中定期检查出凝血时间。本组患者均采用低分子肝素抗凝。对无肝素抗凝者检测时间可适当延长。过滤器凝血后更换滤器改用肝素抗凝，患者使用普通肝素抗凝治疗最大的问题是出血。因此除了监测出凝血时间外，治疗过程中还应密切观察患者的牙龈、结膜及皮肤出血点及静脉穿刺部位有无渗血、血肿等其他异常情况，如有发生，说明有出血倾向，应立即汇报主管医生，按照具体情况选择合适的拮抗剂，必要时可补充凝血因子，防止出血。
2.5 封管的护理。每次血液滤过治疗结束后，首先10ml生理盐水冲洗导管内残留血液。用生理盐水2ml加肝素100mg（2ml）进行封管，每管分别注入2ml，使管内充满肝素钠液，将已消毒的肝素帽用生理盐水冲净，消毒导管末端，扭紧肝素帽用无菌纱布包扎，做好固定。本组置管患者均无皮肤感染、血行感染和血栓栓塞发生。
3 讨论
血液滤过过程中与导管相关的问题很多，以上是我们在临床工作中经常遇到的问题以及护理体会。导管相关性感染与穿刺部位、导管置留时间、穿刺部位的护理剂患者身体情况相关，根据实际情况合理选择穿刺部位、导管类型，做好穿刺部位护理，严格手卫生室预防感染的有效措施。另外护理时密切观察患者的牙龈、结膜及皮肤出血点及静脉穿刺部位有无渗血、血肿等其他异常情况[5，6]，如果能够恰当的应对，往往能够使患者顺利地度过血液滤过治疗过程，提高滤过效率，减少相关并发症的出现。
参考文献
[1] 熊雪英.连续性血液净化在抢救危重病患者中的应用及护理[J].中国当代医药，2011，14：106-107
[2] 裴正芬，陈黎倩，金平等.血液滤过治疗中静脉导管的护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（28）：6-8
[3] 蔡惠群，陈恒燕，曹惠玲等.持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察[J].中国当代医药，2013，05：123-124
[4] 周雪珍，龚群焕，谢广兰等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗危重症患的护理[J].国际护理学杂志，2007，26（4）：392-394
[5] 苏金玉.急性重症胰腺炎患者连续性静脉血液滤过的护理13例[J].中国实用护理杂志，2006，22（5C）：26-27
[6] 胡小玲，叶钒，尹金凤.维持性血液透析患者在非透析期间失血的隐患及护理[J].中国当代医药，2013，28：133-134+136